目前，我国中晚期肝癌占到67%以上，欧美国家目前对肝癌切除持保守态度，而我国2019年原发性肝癌诊疗规范中，对于Ⅰa-Ⅲa期的肝癌都可以选择手术治疗。

在今年的CSCO学术年会上，海军军医大学第三附属医院的沈峰教授指出，在肝癌的治疗中，主要面临两大问题：一个是晚期肝癌延长生存;另一个是控制肝癌术后复发。目前的回顾性分析来看，肝切除仍然是我们国家部分中晚期肝癌的有效治疗方法，肝癌“转化切除”以及新兴免疫治疗是未来的发展方向。

转化切除指的是把不可切除转化为“可切除”，但不包括不可切除肝癌的新辅助治疗。目前对于巨大肝癌切除治疗的报道显示，巨大肝癌一期切除仍可获得良好的疗效，但是可切除肝癌的术前新辅助TACE并不带来生存获益。

肝癌转化切除的影响因素

1.肝功能由差变好

进行肝脏转化切除则需要预防肝切除术后肝功能衰竭(PHLF)，因为一旦发生术后肝衰极有可能导致病人死亡。

可以通过肝脏质量评估比如Child分级和肝功能指标、ICG-R15来评估肝脏储备功能、肝脏体积评估。还可以通过临床出现显著门静脉高压表现预测PHLF，但是目前来说病人术前肝功能由差到好的转化是非常困难的，临床上常见的是抗病毒治疗，保肝治疗，以预防肝衰为主。

2. 剩余肝脏体积转化与肿瘤负荷转化

早期由于缺乏好的诊断工具，对于中晚期的肝癌HAL是最早、TACE是最常用的肝癌降期手段。

TACE可获得手术降期，但无明显生存获益

TACE使得大概20%的病人的肿瘤得到降期，从不可切除得到可以切除。同时术前TACE对于合并PVTT的肝癌病人生存期明显延长，特别是对于靠近门静脉主干的分型可能效果比较好。

但是荟萃分析表明，对于可切除的病人来说，术前TACE较直接手术没有显著的生存获益，同时TACE还存在坏死不完全以及肝功能损伤的问题，对肝癌降期有一定的影响。

TACE+PVE治疗优于单纯TACE

而通过门静脉栓塞(PVE)治疗，比较安全，但单独的效果不如ALPPS更好。

沈锋教授的临床研究证明TACE+PVE的巨大肝癌的降期切除，可以使肿瘤缩小。同时，国际多中心研究证实，TACE+PVE可以使30%的巨大肝癌从不可切除变成可切除，二期切除成功率较单纯TACE提高了一倍，术后的中位生存周期59个月。

ALPS对巨大多发的肝癌优于TACE，但存在并发症高的缺点

ALPPS对于巨大、多发肝癌优于TACE，术后生存更好，但是存在死亡率较高，需要进行两次手术，并发症发生率比较高，远期生存率仍存在争议。目前可通过微创的方法比如TBPVE联合TACE使得肿瘤体积缩小，可能成为治疗的新模式。

其他降期方法有放疗+HAIC治疗晚期肝癌、TACE联合RT治疗伴大血管侵犯的肝癌患者、系统性化疗分化诱导等。

降期后肝切除术后5年生存率较为理想

降期切除后的5年生存率可以达到25%～57%，相比一期肝切除来说，二期肝切除能够改善患者的肿瘤复发和长期预后。

联合靶向治疗成为晚期肝癌治疗的热潮

索拉非尼使得部分病人由不可切除转为可切除，通过应用索拉非尼联合PD-L1抗体使得病人的病灶缩小、癌栓退缩，标记物明显下降。

仑伐替尼联合HAIC治疗晚期肝癌的ORR高达66.7%，具有潜在的降期作用。因为肝癌有很多经典的治疗方法比如局部治疗，再加上像靶向治疗，免疫治疗新的手段，可能使不能切除的病人得到较好的切除转化效果。尽管免疫单药的疗效尚不肯定，但是联合靶向治疗成为晚期肝癌治疗的热潮。

肝内胆管癌的靶向治疗

既往除了手术没有好的治疗办法，目前的体外研究发现，索拉非尼体外抑制实验鼠ICC细胞的增值，具有抗肿瘤活性，可以延长生存时间。多中心的前瞻性研究发现了索拉非尼对于晚期肝癌的DCR是54%，与此同时，ICC靶向药物+PD-1抗体联合治疗部分病人肿瘤得到完全消退。

总而言之，肝切除仍是肝癌患者长期生存的主要治疗手段，转化切除成为中晚期肝癌治疗的重要方案。TACE、PVE、放疗以及免疫治疗等可能创造转化切除的机会，联合治疗可增加疗效。抗血管靶向药物联合免疫检查点抑制剂提供了转化切除的新方法，而局部联合系统性治疗则是未来的发展方向。