结直肠癌(CRC)是胃肠道中常见的恶性肿瘤,在我国以41～65岁的中年人群发病率最高，且近年来在大城市的发病率明显上升。我国目前对于结直肠癌的治疗主要采用以手术为主辅以放疗的治疗方案，随着新的放化疗手段和药物的问世，患者的远期生存率有一定的提高，同时新辅助治疗也逐渐朝着更为精准的方向发展。

        在9月24号的“第23届全国临床肿瘤学大会暨2020年CSCO学术年会”的结直肠癌专场中，复旦大学附属肿瘤医院的章真教授为我们介绍了2020ASCO大会对结直肠癌的治疗上出现了哪些新的变化。

改变一：TNT全新辅助治疗

        在2020年前主要是二期的研究或者回顾性的研究，比较著名的就是Timing研究，通过不断增加化疗的疗程，相当于TNT治疗。研究发现病人pCR率(病例完全缓解率)明显提高，后续长期随访也发现退缩分级(TRG)高的病人疗效更好。MSKKCC TNT的回顾性研究同样也看到了pCR率提高。

TNT治疗效果得到临床证实

        在2020年后的RAPIO研究中，采用了短程放疗以后联合化疗的全新辅助治疗方法，与常规的德国研究比较，病人的pCR率提高，疾病控制率提高，同时远处转移率降低。这项研究使得TNT不仅仅是一个概念，而是走入了临床研究的阶段，为TNT治疗提供了强有力的临床支持。

改变二：三药化疗

        在2020年以前，新辅助治疗中可以说不存在三药化疗的模式，而PRODIGE 23研究采取先应用三药称之为“TNT arm”，随后进行新辅助的常规的放化疗。这项研究与德国研究进行比较发现，通过这种强化的治疗，使得pCR率与常规治疗相比翻了一番，同时DFS提高了7%。

三药联合治疗的药物种类、使用时间和获益人群等仍需进一步探索

        实际上以上两个研究的结论大致相似，是通过强化治疗提高了病人的pCR率，对于有器官保留的病人可以采取这种治疗方法，而且治疗的反应都非常好，同时看到DFS的获益。

        虽然这项研究显示出了较好的疗效，但是我们还需要思考，TNT治疗以后，术后淋巴结阳性的病人是不是还需要做化疗。是不是可以借助结肠癌的辅助化疗的概念，也同样增加一些CT、DNA或者其他的诊断方法来找出高危的病人。同时化疗的具体疗程以及具体药物种类的选择也需要进一步的探索。

dMMR病人更需要强调免疫治疗，药物反应佳的病人联合治疗疗效更好

        之前邓艳红教授在ASCO上对dMMR的病人进行分析，发现联合放疗的病人pCR率相较于FOLFOX alone治疗的患者更好，提示我们需要更加注意化疗药物选择，这类病人可能能需要强调免疫治疗。

        法国多中心的GRECCAR 4的二期临床研究显示，三药以后反应佳的病人数量仅有15%，但是治疗效果更好，因此多药联合治疗可能对这类病人更为适合。

改变三：器官保留为目的的新辅助治疗模式-时间组合

        2020年前的德国研究告诉我们以放化疗在前，化疗在后能够取得更多的pCR率。

        2020年的OPRA也告诉我们这样一个非常相类似的结果，这项研究还告诉我们，病人先接受放化疗，再接受化疗，器官保留率明显高于先接受化疗。这提示我们，如果以器官保留作为目的，治疗的时间的组合时间顺序，以先放化疗再化疗为更优。

改变四：新辅助放化疗CPT-11空间组合

        新辅助治疗中间的空间组合，主要就是CPT-11和放化疗的联合，在今年ARISTOTLE研究中，采用固定剂量的CPT-11进行治疗，没有看到空间上和放疗联合的获益。

在基因指导下，联合CPT-11可显著提高放化疗疗效

        我国的CinClare三期临床研究发现，在UGT1A1基因指导下进行剂量分类的或者剂量爬坡，可以显著提高空间上放化疗的获益，也就是说在UGT1A1基因指导下联合CPT11，同样可以把pCR率翻一番。

        这两项研究一个成功一个失败，主要与药物剂量密切关系，提示我们在目前精准治疗的时代，具体化疗药物剂量需要我们多加关注，可以结合最新的基因组合来指导我们进行治疗剂量的选择。

改变五：预测工具

        现有的结直肠癌的研究都是与德国研究进行对比，都显示出了更好的治疗效果，那么如何进行治疗方案的选择呢?

类器官检测在治疗前与治疗后预测效果较好

        在2020年，预测工具上也有了新的进展，除了CT、DNA等等常用的工具外，还可以选择类器官预测临床疗效，复旦大学肿瘤医院对于参与临床研究的病人进行了类器官检测，发现它可以用来在疗前预测新辅助的疗效。同时MSKKC研究对新辅助治疗转移和复发的病人也应用了类器官工具的应用，展示出很好的放化疗的预测作用。

改变六：免疫、肿瘤微环境与治疗

        癌症治疗现在进入了免疫时代，虽然肠癌发展比较慢，但今年voltage a和voltage b同样都显示了在放化疗以后进行免疫治疗，获益良好。

        对于直肠这样一个免疫基本上没有靶点的肿瘤，我们就需要关注它的微环境，今年voltage研究主要发现与PDL-1的表达和CD8和eTreg的细胞的比例有关，虽然这项研究的结果很好，但是样本例数比较低。

免疫评分的作用以及可操作性需要多加关注

        IDEA研究发现免疫评分是一个独立的因素，无论是高危还是低危的病人，免疫评分都有指导作用，免疫评分高更多的倾向于6个月的化疗，免疫评分低似乎没什么作用。同时也有研究称，免疫评分也能够预测新辅助的放化疗，所以在新辅助放化疗中间，免疫评分也是非常值得探索的，未来免疫评分的方法学的标准的制定和它的质控还是非常重要的。

        总而言之，对于结直肠癌的新辅助治疗，全身治疗与放疗的多方位或者全方位的不同的组合，微环境的研究将是未来重要的研究方向。