抗HER2靶向治疗药物分层

        抗HER2靶向治疗药物根据药物作用机制可以分为两大类：一类是单克隆抗体类，其中包括曲妥珠单抗、帕妥珠单抗、T-DM1以及DS-8201等等;另一类是小分子酪氨酸激酶抑制剂，包括拉帕替尼、吡咯替你、今年即将上市的奈拉替尼以及在国外已经上市的图卡替尼等等。

        CSCO BC 抗HER2治疗理念：分层管理

        患者可分为两类，一类是还适合进行抗体类药物治疗的患者;另一类抗体类治疗药物治疗失败的患者。

        当我们接诊一个HER2阳性晚期乳腺癌患者时，我们可能会碰到这样三种情况的患者。第一种情况，患者处于初治IV期，或者是在辅助治疗阶段，没有经过任何抗体类药物的辅助治疗;第二种情况，患者在辅助治疗阶段经历过单抗或双抗的治疗，并且出现复发转(包括一年之内出现的复发转移，以及停药一年以上出现的复发转移);第三种情况，患者处于复发转移阶段，且已经经过抗体类药物治疗，现在出现疾病进展。

        在临床实践中，对于没有用过抗体类治疗药物，或者停用抗体类治疗药物，一年之后出现复发转移的患者，仍符合抗体类药物再使用的原则。

        根据CLEOPATRA研究数据结果，CSCO BC指南中指出：

        未使用过抗体类药物或者符合抗体类药物再使用原则的患者

        这类患者，I级推荐曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+紫杉类化疗。但在这类患者中存在一类比较特殊的群体——三阳类患者。这类患者，在CLEOPATRA研究选择使用双靶+化疗解救治疗，在进行双靶治疗进行维持。但根据临床实践以及真实世界研究数据，这类患者可以采用双靶+化疗的解救治疗，再进行双靶+内分泌维持治疗。肿瘤负荷很小的三阳患，可以考虑一线进行双靶+内分泌的解救治疗。

        使用抗体类治疗药物后出现复发转/发生复发转移后抗体类药物治疗失败的患者

        这类患者，以前可选的治疗手段较少，曲妥珠单抗+化疗或者拉帕替尼+卡培他滨蔗糖的治疗方式中位PFS时间在8个月左右，随后诞生的ADC治疗药物T-DM1中位PFS时间能够延长至9.6个月，并显著的OS获益。后来吡咯替尼上市，吡咯替尼+卡培他滨可以有更好的PFS获益，中位PFS事件接近一年，据有关报道，最长的PFS数据为12.5个月。最新药物DS-8201目前在美国已经上市，它与传统的T-DM1有相似的地方，抗体类药物都是曲妥珠单抗，不同处在链接方式以及偶连化疗药物。曲妥珠单抗-Deruxtecan(DS-8201)治疗抗体类治疗药物后出现复发转或抗体类药物治疗失败的HER2阳性晚期乳腺癌患者时ORR可达60.9%，中位PFS可达16.4个月，

        基于上述研究，CSCO BC指南中对抗体类治疗药物后出现复发转/发生复发转移后抗体类药物治疗失败的患者，I级推荐吡咯替尼+卡培他滨，II级推荐单独使用T-DM1或拉帕替尼+卡培他滨。

        小结

        在接诊HER2阳性晚期乳腺癌患者时，我们首先要进行一个分层管理，考虑患者既往的治疗情况，对于未使用过抗体类药物或者符合抗体类药物再使用原则的患者，一线治疗可以首选妥妥双靶+化疗治疗。对于使用抗体类治疗药物后出现复发转或发生复发转移后抗体类药物治疗失败的患者，要根据个体化治疗的原则，6个月之内出现复发转移的病人，优先选择二线治疗方案T-DM1或吡咯替尼;对于6~12个月出现复发转移的病人，要根据患者肿瘤负荷、初始分期以及新辅助治疗阶段抗体类治疗药物治疗疗效，选择不同的治疗方案。

        基于以上临床数据，在没有抗体类治疗药物时代，中位OS只有15个月左右;单靶治疗时代中位OS能达到三年左右;对于现在妥妥双靶治疗时代中位OS能达到57.1个月，随着技术的不断发展可以说HER2阳性晚期乳腺癌患者未来可期!!