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「2019 JSCO中国之声」梁寒教授：预防性淋巴结清扫的临床意义及胃癌诊疗新进展

作者：梁寒来源：金宝搏网站登录技巧日期：2019-11-05

导读

2019年10月24~26日，第57届日本临床肿瘤学会（JSCO）在日本福冈市隆重召开，在会议现场，「金宝搏网站登录技巧」特邀采访了梁寒教授，对中国胃肠肿瘤外科淋巴结清扫话题进行精彩阐述。

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编者按

2019年10月24~26日，第57届日本临床肿瘤学会（JSCO）在日本福冈市隆重召开，旨在推动肿瘤临床肿瘤学专业的发展，促进多学科的癌症治疗和护理方法。胃肠肿瘤外科国际知名专家、对胃癌淋巴结转移规律有深入研究的天津市肿瘤医院的梁寒教授，受邀在JSCO大会上做了专题报告“The clincial value of D2 plus No14v lymph nodedissection in locally advanced gastric cancer”。在会议现场，「金宝搏网站登录技巧」特邀采访了梁寒教授，对中国胃肠肿瘤外科淋巴结清扫话题进行精彩阐述。

“D2加14 V淋巴结清扫术在局部晚期胃癌中的临床价值”研究解读

梁寒教授：本人受邀在第57届日本临床肿瘤学会年会胃癌国际分会场（Gastric Cancer International Session），报告了我们中心近二十年来关注的一个热点——肠系膜上静脉旁淋巴结的清扫。最新指南将No.14v归为区域淋巴结，没有将No.14v淋巴结清扫纳入远端胃癌D2手术的范畴。

多项临床研究显示，局部进展期的中下部癌进行No.14v淋巴结清扫，可以提高患者的远期生存，No.14v转移率文献报道差异非常大：韩国一项1400多例回顾性分析报道No.14v的转移率只有6%，我们的中心差不多18%左右，文献还有19%的。

通过回顾性分析，我们发现，No.14v淋巴结阳性病人如果进行D2根治术加No.14v清扫，三年生存率和没有No.14v转移的病理III期相当，No.14v不属于远处转移（M1），所以，局部进展期胃癌在标准根治术前提下清扫No.14v，可以提高患者的远期生存。

从解剖上看，No.14v是肠系膜上静脉旁的淋巴结，跟No.6组淋巴结的位置非常接近，由于解剖变异，很难分清No.6组和No.14v。多项回顾性研究发现，对于远端进展期胃癌，No.6组阳性率非常高，差不多50%，No.6组阳性的病人，No.14v转移的概率明显上升。国内有研究发现，即使是No.14v阴性的病人，做预防性清扫，No.14v的微转移高达30%。即使是临床影像检查或术中判断病人为No.14v阴性，清扫以后还可以请扫30%微转移；如果不清扫，术后很容易向腹膜后No.6组淋巴结转移或局部复发，从而影响病人的远期生存。

我们组织了一项全国多中心研究，现在入组基本结束，入组的过程非常困难，No.14v清扫是要求非常高的手术方法，我们仅建议在高手术量的中心进行。我们做的No.14v清扫是预防性的，如果术前影像、CT已经明确显示No.14v是阳性的，或No.16组是阳性的，那么这组病人一定是晚期病人，属于转化治疗的范围，做术前新辅助化疗或新辅助放化疗，对这部分病人非常适合。

术前影像和术中都没有发现No.14v转移的病人，进行预防性的清扫是有临床意义的，因为远端进展期胃癌的转移率超过10%，。

今年4月我到韩国参加“国际外科周”，我发现他们也在启动相似的临床研究，这样的研究其实日韩医生并不关注，因为韩国的早期胃癌占50%左右，日本占70%~80%，所以他们这方面的病例非常少，反观我国，据中国胃肠肿瘤联盟近4年的数据显示，局部进展期胃癌70%都是III期胃癌，特别是远端胃癌占绝大多数，这部分病人No.14v的转移率还是很高的，所以我们也要根据临床研究，制定适合我们国家病人临床分期特点的指南。

目前Ⅳ期胃癌转化治疗进展现状

梁寒教授：IV期胃癌转化治疗是近两年非常热门的话题，Gastric Cancer杂志2016发表了IV期胃癌的重新分型，日本学者做了系列的关于腹膜转移的双路径化疗，腹腔给药+静脉给药+口服替吉奥（S-1）的PHOENIX研究，虽然结果是阴性，但是看亚组分析，如果对于中等量腹水以上的病人，这种双路径的化疗，比单纯的静脉S-1+顺铂，能够提高病人的远期生存。我们中心也做了这方面的尝试，2007年到2019上半年统计了63例病人进行评估，这些患者都是不可切除、有转移的（包括肝转移、腹膜转移、No.16组淋巴结转移、局部侵犯胰腺T4B），我们采用国产阿帕替尼抗血管药加紫杉，有腹膜转移的病人我们采取双路径。这63例患者经过评估，最终接受手术的有42例患者，41例能得到R0手术，R0手术达到63%左右。

今年在美国临床肿瘤学会胃肠道肿瘤研讨会（ASCO GI），PD-1、抗PD-1抗体非常火，对胃癌来讲，抑制性非常强，PD-1、抗PD-1抗体并没有我们想象的那么好，二线是不优于化疗的。肿瘤科医生讨论了很多这方面的话题，认为PD-1、抗PD-1抗体一定要联合治疗，并且一定要往前推。

我们最近尝试治疗一例腹膜转移病人，采取抗PD-1抗体+口服阿法替尼，再加紫杉+S-1，采取腹腔化疗加静脉化疗，四药联合。结果非常神奇，这个患者只进行了三个疗程的四药联合化疗，我们再进行腹腔探查的时候，腹腔所有的转移灶全都消失了。经过探讨，我们把阿法替尼停掉以后，再进行一个疗程的免疫加上化疗，一共四个疗程，然后做了根治手术。

所以我们启动了一项单中心II期小样本临床研究，我们也觉得对于这种IV期胃癌，特别是有腹膜转移的病人，我们采取在日本PHOENIX研究的基础上，加上抗血管的靶向治疗，再加上最新的抗PD-1免疫治疗，可能是未来转化治疗的一个方向。

参加2019JSCO的感受

梁寒教授：这是我第一次参加JSCO，日本的临床肿瘤学会已经开了57届，我们国内才24届。近十年来我们和日本同道的交流非常密切，总的体会是日本医生非常敬业，他们严格执行规范、严格执行标准，日本做临床研究虽然每个中心贡献的病例非常少，但是他们的质控非常好，包括标准的D2手术、各种指南，国内临床研究有大量的病例，但是，其实刚刚起步，可喜的是我们的CLASS研究已经出结果了，但是我们还有很长的路要走。