在近日举办的“第25届全国肿瘤防治宣传周北京站-肺癌多学科名医义诊咨询媒体访谈”活动中，胸外科、肿瘤科、呼吸科、放疗科、病理科等肺癌多学科专家齐聚一堂，共同探讨MDT肺癌个体化治疗方案。中国抗癌协会科普宣传部部长、首都医科大学肺癌诊疗中心主任支修益教授，首都医科大学附属北京胸科医院肿瘤科主任张树才教授，北京大学肿瘤医院石安辉副主任、和睦家启望肿瘤中心艾思田教授、毕铭华主任、乔旭柏主任参与了讨论，并回答了金宝搏网站登录技巧 记者的问题。

        各学科专家圆桌对话MDT

        支修益教授主持会议

        支修益教授首先介绍了国内肺癌相关情况。

        中国现有3.15亿烟民，7.45亿人在遭受二手烟暴露。吸烟指数大于400即每天吸烟超过20支，连续吸烟超过20年的烟民是肺癌的高危人群。只有重视肺癌筛查和早诊早治，才能降低肺癌的死亡率。中国每年新增400多万癌症患者，其中新被确诊肺癌的患者接近80万，每年因肺癌死亡的患者已经超过60万。采用胸透或胸片进行肺癌筛查的确可以早期发现肺癌，因为早期发现的肺癌不是早期肺癌，并没有因此而降低肺癌的死亡率。美国的国家肺癌筛查项目和数据证实，只有使用胸部低剂量螺旋CT可以早期发现早期肺癌，而早期肺癌通过外科手术，通过胸腔镜或机器人手术可以大大降低肺癌的死亡率。

        张树才教授介绍了国内外肺癌治疗领域的异同。

        目前国内外肺癌治疗现状确实有些不同，但没有根本性的差异，肺癌治疗快速进展，综合治疗理念越来越强化，肺癌治疗其实是两大部分人群，一部分是驱动基因阳性人群，一部分是驱动基因阴性人群。驱动基因阳性是以靶向治疗为主的治疗模式，国内和国外的差异就是靶向药物的选择有不同，根本原则没有太大差异。国外NCCN指南，ASCO指南，或者欧盟的指南，把EGFR-TKI药物的一、二、三代药都列入指南，国内根据国内循证医学证据也做了相应的调整，没有国外那么密切，但慢慢与国外联系非常近了。国内与国外在靶向治疗方面的理念非常相似。

        张树才教授参与MDT讨论

        对于驱动基因阴性最大的进展还是免疫治疗，国内比国外略微慢了一步，但这种慢只是在指南更新上，或者在治疗的循证医学证据快速进入临床使用方面，稍慢了一步。好多免疫治疗，包括一线单药的治疗，联合性治疗，在国外已经进入指南、目录，或者诊疗规范，国内这方面稍微慢一点。今年有了快速进展，包括免疫联合性治疗、一线的使用等，与国外接轨的时间越来越近。其他的治疗理念跟国外没有太大差异。

        EGFR突变是驱动基因阳性这部分人群中最主要的组成部分，它占所有驱动基因阳性人群的60%以上，所有非小细胞肺癌，特别是肺腺癌，EGFR突变率相当高，而在欧美国家这种EGFR突变率比较低，亚裔人群可达50-60%，欧美国家为10-15%，高的突变率确实预示EGFR-TKI药物有更好的应用效果和更广泛应用的人群。国内对一代药，如吉非替尼用了很多年，厄洛替尼也用了很多年，国内有个非常好的完全自主知识产权的药，艾乐替尼，也在一代药上用的非常广泛，这给我们广大的EGFR突变人群提供更多的选择的机会，也已成为常规性的治疗手段。在亚裔人群，特别是中国人群，高的突变率预示着EGFR-TKI药物应用范围会更广，给更多病人带来生存的获益和更好的治疗效果。

        石安辉教授参与MDT讨论

        石安辉教授介绍了MDT会诊以及放疗在癌症治疗中的作用。

        石安辉教授介绍了MDT会诊以及放疗在癌症治疗中的作用。MDT起源于美国，国内开展的医院很多，有的流于形式，有的以病人为中心。MDT就是以某科医生牵头，外科医生，内科医生、放疗科医生、影像科医生，病理科医生、呼吸科医生等相关专业医生围绕一个病人，为他服务，给病人制定一个最佳的治疗方案。例如，术前先辅助放化疗，再做手术，还是先做手术，术后再放化疗，MDT团队讨论，最后制定适合每个患者的最佳治疗方案，这就是MDT以病人为中心。

        放疗是很专业的学科，与放射科不同，放射科是拍片子做诊断，放疗科是做治疗的，它与外科手术、内科化疗是癌症三大治疗手段之一，现在又有靶向治疗、免疫治疗了，变成5大治疗手段。治愈肺癌，主要靠外科和放疗，结合化疗、靶向和免疫。 早期的非小细胞肺癌，首选手术；对于不能手术的早期非小细胞肺癌患者，或者是怕手术风险的，首选做立体定向放射治疗（SBRT/SABR）;对局部晚期的患者，患者没有脑转移、骨转移、肝、肾上腺等其他地方转移的话，外科、内科、放疗一起讨论，给患者一个最佳治疗方案，有可能选择手术，有可能选择同步放化疗，对于这些患者是可以完全治愈的。对于IIIA期患者，30-35%的患者是完全可以治愈，长期存活的，IIIB期的患者同样有1/4是可以完全治愈长期生存的;VI期患者，全身到处转移，脑、骨、肝等转移，这时候由内科医生主导整个治疗过程，放疗在关键的时候配合内科医生，比如一些骨转移的患者，如果在内科治疗的基础上效果很好，再做一个局部的放疗，患者的无病生存期可以翻一倍甚至两倍，OS(生存率)能从18个月提高到40个月，这就是放疗的作用。早中晚期患者都是需要放疗的，但最终需要MDT团队一起讨论给患者制定最佳治疗方案。

        支修益教授介绍了国内肺癌MDT开展的情况，MDT已经提倡了很长时间，但临床实际上做的确并不尽如人意，在很多地区在许多医院肺癌MDT多学科诊疗工作还很薄弱。现在国家卫健委和各级卫生行政管理部门、各省市癌症中心和肿瘤医院也都在积极推动肺癌MDT。放疗设备与放疗资源在我国依然是严重不足，许多综合医院还没有放疗设备、放疗科和放疗病房，许多中老年晚期肺癌患者住院难、放疗难还是相当突出的问题。我国肺癌整体的5年生存率低，同规范化MDT诊疗密切相关，同我国放射治疗资源的严重不足有密切关系。北京地区接近70家三甲医院，有胸外科、放疗科、肿瘤科共同参与的肺癌MDT需要医院领导支持，需要肺癌相关学科带头人积极参与。外科手术和放疗是肺癌局部治疗手段，必须和全身治疗的药物治疗相结合，MDT工作模式值得进一步完善和推广，既有助于推动学科建设、有助于人才培养，最终造福于肺癌患者。

        艾思田教授参与MDT讨论

        对于内科治疗，艾思田教授提出，肺癌有化疗、靶向治疗和免疫治疗，过去化疗主要用在晚期姑息的化疗，现在化疗也会用在术后的辅助治疗，放疗的同时做联合的放化疗，还有个特别重要的治疗手段就是靶向治疗，有些肿瘤是因为特定的肿瘤基因突变引起的，如果能查到这些基因突变的话，给药物就可以很快使疾病得到控制，这方面就需要和病理科密切合作，告诉我们这个肿瘤有没有驱动基因。过去五年最大进步就是免疫治疗，肿瘤细胞会产生一种蛋白，使我们的免疫系统失去识别能力，现在有抗体可以封闭这个蛋白，让我们的免疫系统重新能够识别，对于一些晚期肿瘤可以达到长期生存和控制。免疫治疗往往起效会比较慢，所以和化疗联合会快速起效，使疾病尽快得到控制，延长病人生存。

        支修益教授参与MDT会诊

        支修益教授补充，肺癌靶向治疗一定要检测肺癌相关基因，如果没检测基因就不能盲目地进行靶向治疗。找到靶向药物的靶点后再应用靶向药物，才能有效控制肿瘤和治疗肿瘤;如果没有检测基因没有找到靶点就应用靶向药物，既不能控制病情，还会让肺癌患者花了钱，反而贻误了病情。在现有的医保政策下，如果不检测肺癌相关基因就直接盲目应用靶向药物，即使有效医保部门也不给予报销，这是经济方面的因素。目前，肺癌免疫治疗药物进入中国市场，免疫治疗也需要进行检测，TMB或PD-1表达高于50%，或小于50%大于5%，免疫治疗药物的使用是不一样的，免疫治疗结合化疗、免疫治疗结合靶向、免疫治疗结合放疗的临床研究都正在进行中。我们也在积极推动新一代靶向药物和免疫治疗药物尽快通过谈判机制通过降低价格尽快进入医保，让更多的肺癌患者获益。我国去年将17个抗癌药纳入国家医保目录，是很好的便民举措。希望今后在美国上市的抗肿瘤药物，能更快进入中国市场，让我国肺癌患者能用上抗癌新药，能用得起抗癌新药，能及时用上好的抗癌药物。

        各学科专家共同探讨MDT肺癌个体化治疗方案

        毕铭华主任在谈及肺癌的诊断时说，国外和国内，都有肺癌筛查的标准，对于吸烟的人通过低剂量CT，对于不吸烟的，医生要询问其病史、家族史、职业暴露史、生活史，对于呼吸科医生是重要的信息。肺与外界相通，受环境影响非常大，包括室外和室内的空气污染。外周小结节可以通过超细的支气管镜进行诊断，超细支气管镜配超声小探头来做外周结节的诊断，超声支气管镜可对于中心足够大的淋巴结进行诊断性的穿刺。

        各学科专家进行MDT肺癌诊断

        乔旭柏主任介绍了病理科在MDT中作用。对于肺癌患者，病理报告是他能拿到的最重要的诊断依据和标准，肺上有个小结节，早期诊断的时候，有个毛玻璃影，做了穿刺，是一个反应性特征的结节?是肺癌的早期变化?还是已经是很早期的肺癌?只能通过穿刺让病理科做诊断，如果病理诊断错误，对患者可能是灾难性的结果。如果是中心性的肺癌，小细胞癌，被病理科误诊成机体细胞样的鳞癌，在选择治疗方案上是千差万别的，小细胞癌对放疗非常敏感，鳞癌就是另外一种处理方式了。患者的生存、整个治疗会完全都不一样。早期筛查时，可以帮助患者确认结节的良恶性程度，在进展期可以帮助医生确定肿瘤的类型，生物学行为(淋巴结的累积、血管的侵犯、胸膜的侵犯)，帮助医生判断肿瘤的预后，最重要的是根据肿瘤的类型判断用什么治疗手段是最合适的，如果用靶向药物，病理科来找突变的靶点在哪，用哪种药物最合适，包括免疫治疗，免疫治疗对有些人有效，有些人效果不太好，对治疗效果预期的判定，也是病理科告诉临床医生的，一份详实的病理报告是患者能拿到的最有用的治疗相关的资料。对于晚期的患者，可能失去了手术机会，患者出现大量胸水，可能会选择化疗、免疫治疗的手段，可以从胸水提取恶性肿瘤细胞，给患者提供更好的生存的时间和空间。

        各学科专家共同探讨MDT肺癌个体化治疗方案

        张树才教授在回答金宝搏网站登录技巧 问题“多学科团队如何为患者制定最佳治疗方案”时指出， MDT包括肿瘤治疗多学科诊断和治疗两方面的协作，在诊断上，包括病理、内科、外科和影像科等多学科协作对于肺癌早期诊断是非常重要的。肺癌治疗是非常漫长和复杂的过程，一旦确诊后，经过外科、内科治疗，不同分期给予不同的治疗模式，这些治疗模式在癌症治疗过程中都会碰到，包括手术、放疗、化疗、免疫治疗等。MDT体现在不同阶段，都可以给与病人不同的治疗选择，和不同学科专家参与的综合治疗模式。这种模式可以最大限度的给与病人最好的治疗效果，最长的生存时间。所以现在特别提倡MDT的治疗模式，特别是对于需要各学科协作的中晚期病人。某一单一学科都不能使病人的治疗达到最大化的获益。

        支修益教授补充说，肿瘤学科不同于其它临床学科，是需要多学科共同参与、共同协作。在肺癌的不同阶段，不同病理类型的肺癌有着不同的转归，各个阶段都需要MDT多学科参与决策制定科学规范的治疗方案。早期肺癌以外科手术治疗为主，局部中晚期肺癌需要胸外科、肿瘤内科和放疗科共同会诊确定综合治疗方案;而晚期肺癌肯定是以内科治疗为主，由肿瘤内科牵头负责。肺癌相关学科需要不断调整自己在MDT中的角色，在MDT中发挥相关学科的作用。

        支修益教授就金宝搏网站登录技巧 的提问进行作答

        针对金宝搏网站登录技巧 提出的“影响肺癌手术方案决策的因素有哪些”，支修益教授指出，首先是肺癌的病理类型，局限型小细胞肺癌是需要先化疗然后再做手术，非小细胞肺癌的治疗则要根据临床分期确定，根据病灶大小，有没有肺门淋巴结转移、纵隔淋巴结转移或肺外脑转移和骨转移，我们将肺癌分为I期、II期、III期 和VI期，每期又分成了两个亚型如Ia期和Ib期、IIa期和IIb期、IIIA期和部分高选择的IIIB期非小细胞肺癌是外科手术的适应症，IIIB期和IV期肺癌不是外科手术的选择。有纵隔淋巴结转移的IIIA期N2非小细胞肺癌需要先行术前新辅助化疗或新辅助靶向治疗。根据肺癌的临床类型和它所在部位，是中心型肺癌，还是周围型肺癌?，决定是做肺叶切除，肺楔形切除，肺段切除或亚肺叶切除，支气管袖状切除，还是全肺切除。此外，个性化治疗方案还取决于病人的身体情况PS评分、患者的年龄、心理状态、心肺功能肝肾功能，以及经济因素和医保因素，甚至还有宗教因素，都可以决定手术选择与否和综合治疗方案。还要考虑其他因素，如病人有没有合并疾病，例如合并188bet在线平台网址 、高血压、心梗，也都需要先治疗伴随疾病，再治疗肺癌。

        参与MDT会诊的各学科专家