临床资料

患者，女，38岁，因下腰背部及右下肢疼痛不适15d，加重1d，于2016年12月30日入院。患者于15d前无明显诱因出现腰背部及右下肢疼痛，起病后行腰椎CT检查提示：腰椎间盘膨出，给予对症处理后症状缓解不明显。1d前患者出现腰背部及右下肢疼痛加重，行走不能，伴发热，盗汗，遂行腰椎MRI检查提示:L3-4段椎管内硬膜外感染，脓肿形成，累及骨质及周围组织，结核感染可能性大，以“脊柱结核?”收住我科。

专科查体：下腰背部棘突间有压痛及叩击痛，右大腿后、小腿前外侧有根性牵涉痛，右侧直腿抬高试验及加强试验(+)，右侧足趾背伸肌力较左侧稍弱。入院后完善相关检查，查血:WBC、CRP、ESR轻度升高，结核感染T细胞检测(T-SPOT)阴性，结核蛋白芯片(-)，双肺CT未见明显异常，腰椎平扫MRI如图1所示，余检查无特殊，考虑为脊柱结核伴椎旁脓肿，细菌感染不排除。给予抗结核药物四联2周(异烟肼300mg1次/d;利福平600mg1次/d;吡嗪酰胺1.5g1次/d;乙胺丁醇750mg1次/d)。于2016年1月14日复查腰椎MRI提示:脓肿较前无明显缩小，复查血象CRP、ESR较前无明显降低。于2017年1月16日在全麻下行后入路腰椎病灶清除+减压植骨融合内固定术，将取出的标本送病检，术后给予抗感染、营养神经、脱水等对症支持治疗，术后病检(图2)结果:免疫组化染色CD3(-);CD20(-);CD38(+);CD138(+);MUM-1(-);kappa(散在+);Lambda(散在+，Lambda>Kappa);Ki-67(L1约30%);CD79a(-);CD56(-)，考虑骨孤立性浆细胞瘤(SPB)。请血液内科会诊后，转入血液内科行局部放疗+化疗(具体不详)，出院后失访。

讨论

SPB是一种以浆细胞异常增殖的恶性肿瘤，它主要发生在全身红骨髓丰富的骨组织中，尤其好发于脊柱，其主要临床表现为病变部位的局部疼痛，若病灶侵犯脊髓或神经根，可出现与之相应的神经压迫症状。该疾患的诊断标准：(1)组织病理学证实为单一部位的单克隆细胞增殖;(2)其病变部位的影像学检查证实为局部的骨形态改变，常表现为原发病灶的局部侵犯征象;(3)骨髓细胞学检查通常未见明显异常，其浆细胞比率小于5%;(4)经相关检查已排除多发性骨髓瘤;(5)血清和尿单克隆免疫球蛋白含量较低。

本病被误诊为脊柱结核，分析其原因有：(1)患者伴有低热、盗汗等症状，血象、ESR及CRP呈轻度升高，腰椎MRI提示:椎管内硬膜外感染，结核可能性大;临床医师仅循证简单的问诊及影像科报告而作出错误的诊断;(2)对SPB的认识不足，因本病发病率极低，故临床医师对其缺乏认识，从而导致误诊误治;(3)因本病缺乏特异性，常表现为溶骨性破坏，病灶区常被软组织填充，甚至突破骨皮质形成软组织肿块，软组织信号通常较均匀，该患者腰椎MRI表现与上述影像学表现类似，但临床医师未能考虑到本病而误诊;(4)诊断思维局限，临床医师接诊患者时，仅考虑常见病及多发病，通过大致的询问病史、体格检查及辅助检查，就草率作出临床诊断，遗漏了患者的一些信息，如:患者无肺外结核病灶，腰椎MRI提示病灶未侵犯邻近椎间盘，腰椎CT未见死骨形成，椎旁未见脓肿。患者诊断性抗结核治疗+抗感染2周后，患者症状缓解不明显，复查腰椎MRI未见脓肿缩小，而这些表现均与脊柱结核不相符。

当临床医师接诊到发热、血象轻度升高、脊柱MRI提示椎管内软组织肿胀影，怀疑脊柱结核诊断时;尤其是当诊断与诊治过程出现矛盾时，我们应该要想到诊断是否正确，诊断是否有据可循。对临床高度怀疑SPB时，应行病变部位的MRI扫描及增强，必要时行病变部位组织病理学检查及免疫组化检查，亦有助于本病与脊柱结核等相互鉴别。

原始出处：

卢斌, 刘扬, 刘丰平, et al.骨孤立性浆细胞瘤误诊误治为脊柱结核1例[J].广东医学, 2018(5).