病例介绍

一般情况：女性患者，39岁，孕30W+。主诉：排便次数增多2月余。BMI：24.3 kg/m2，ADL：I级， ECOG评分：0分，BSA：1.65 m2。

既往史及家族史：伯父直肠癌病史。

实验室检查: 肿瘤标记物：CEA 1142 ng/ml ，CA199 273 U/ml，余标志物正常。

肛门指检：距肛6 cm未及肿块，指套无染血。

肠镜检查：距肛7 cm可见一肿块，占据肠腔1/3 周，质脆，触之易出血。

病理活检：中分化腺癌。

TAUS：距肛7 cm肿块，T3N1。

影像学检查及评估：2017.2 胸部CT平扫：右上肺结节，建议随访。2017.2 腹部CT平扫：肝脏多发度密度灶，考虑转移。

图1 .2017.2胸腹部CT扫描显示右上肺结节及多发肝转移瘤模式图。

临床诊断及初始评估：根据影像学检查结果提示，患者诊断为结直肠癌合并同时性多发肝转移，且患者孕30W+。对于结直肠癌合并妊娠28-32周的患者，未发生严重并发症，不威胁孕妇生命安全，可在胎儿存活时，及时分娩或行剖宫术，之后再择期行结直肠癌根治术。鉴于上述原因，患者于2017.3.3终止妊娠，行剖宫产。2017.3.10 盆腔MRI增强：直肠中段癌，T3b，N2，CRM (+), EMVI (-)。2017.3.9 上腹部MR增强：肝脏多发占位，转移考虑。临床诊断：同时性直肠癌伴肝转移 (cT3bN2M1a IVA期)。

图2 .2017.3.10盆腔MRI增强提示直肠中段癌。

图3 .2017.3.9上腹部MRI增强提示多发肝转移。

病情评估及第一阶段治疗方案：患者诊断为直肠癌合并同时性多发肝转移，专家评估结果为原发病灶潜在可切除，但具有高度复发风险，而转移灶潜在可切除性尚不确定。患者目前的治疗目标为缩小肿瘤、缓解疾病和延长患者生存期。综合起来，给患者拟定的全程管理方案为先行术前新辅助治疗，待病灶控制稳定再择期进行直肠原发肿瘤和肝转移瘤切除。

第一阶段治疗疗效评价：患者目前RAS和BRAF基因检测结果尚不明确，综合考虑，2017.03.13给与患者FOLFIRI方案化疗一周期。后分子病理检测结果回报，提示：KRAS G12V 突变，NRAS、BRAF 野生型。2017.03.27-2017.05.08继续行FOLFIRI +贝伐珠单抗方案化疗四周期。化疗过程顺利，仅出现Ⅱ度骨髓抑制和轻度消化道反应。2017年5月疗效评估为PR。

图4 .化疗五周期后直肠中段原发灶变化情况。

图5.化疗五周期后肝转移瘤变化情况。

图6.化疗过程中肿瘤标记物呈持续降低态势。

第二阶段治疗方案及疗效评价：经过五周期化疗后，患者目前疗效评估为PR，直肠中段原发病灶和肝转移瘤转变为潜在可切除，拟继续给与患者原方案化疗和放疗治疗，待肿瘤进一步缩小后，择期行手术切除治疗。2017.05.08-2017.05.27期间，患者继续行FOLFIRI +贝伐珠单抗方案化疗两周期。2017.06.05-2017.06.09期间，行短程放疗 10MV-X SAD 100 DT 5000cGy 5F/5d。放疗结束后，于2017.06.20-2017.07.13期间，继续行FOLFIRI +贝伐珠单抗方案化疗两周期。CEA和CA199呈持续降低态势，疗效评估为PR。

图7 .第二阶段治疗后直肠中段原发灶变化情况。

图8 .第二阶段后肝转移瘤变化情况。

第三阶段治疗方案及疗效评估：经过短程放疗和四周期FOLFIRI +贝伐珠单抗化疗后，患者原发病灶和肝转移病灶均转化为可切除病灶，拟择期给与患者手术切除治疗。2017.7.28行FOLFIRI方案围手术期化疗一周期，2017.8.29腹腔镜辅助直肠癌根治术+术中超声定位+肝转移瘤切除。术后病理：(直肠) 溃疡型中分化腺癌，浸润累犯至浆膜下，上下切缘阴性，淋巴结见癌转移 (3+/12); 左肝外叶、左肝内叶、右肝前叶、右肝后叶见多灶腺癌，考虑转移性。术后诊断：直肠癌 肝多发转移 (ypT3N1bM1a IVA期)。

第四阶段治疗方案及疗效评估：既往研究显示，经动脉的化疗栓塞(TACE) 对于结直肠癌肝转移具有较好的临床疗效和安全性。因此，2017.9.29患者接受TACE治疗。2017.10.5患者行术后单药贝伐单抗治疗一周期，2017.10.23-2017.11.8继续行FOLFIRI +贝伐珠单抗方案化疗四周期，期间患者病情稳定。2017.12月至此，行卡培他滨+贝伐珠单抗维持治疗八周期，肿瘤标记物CEA、CA199一直处于正常值范围，病灶一直处于稳定状态。

图9 .术后化疗及维持治疗后肝转移瘤变化情况。

病例难点与亮点：

1. 妊娠期结直肠癌的症状经常会被妊娠期间出现的不适反应所掩盖，导致患者就诊不及时而延误病情，患者预后通常较差。妊娠期间，很多常规检查的开展同样会受到限制。结肠镜检查和病理活检作为结直肠癌诊断的“金标准”，通常不推荐用于妊娠女性。主要原因是，上述检查可能会引起严重的妊娠并发症，甚至可能会导致流产。若结直肠癌合并妊娠28-32周，且未发生严重并发症，不威胁孕妇生命安全，可在胎儿存活时，及时分娩或行剖宫术，之后再择期行结直肠癌根治术。本例患者为一孕30w+患者，原发病灶潜在可切除，肝多发转移，综合考虑后，给与患者终止妊娠，并行剖宫产。之后给与患者化疗和放疗治疗，使得潜在可切除病灶转变为可切除病灶，最终行腹腔镜辅助直肠癌根治术+肝转移瘤切除治疗。

2. 联合化疗应当作为能耐受化疗的转移性结直肠癌患者的一、二线治疗。推荐以下化疗方案：FOLFOX/FOLFIRI±西妥昔单抗 (推荐用于KRAS、NRAS、BRAF基因野生型患者)，CapeOx/FOLFOX/FOLFIRI/±贝伐珠单抗。本例患者治疗前KRAS和BRAF基因状态尚未明确，因此选择FOLFIRI方案化疗一周期。后患者分子病理检测结果示：KRAS: G12V 突变;NRAS、BRAF 野生型。在后续化疗治疗中，选择FOLFIRI+贝伐单抗治疗。

3. 该患者直肠中段癌合并同时性多发肝转移，原发灶初始状态潜在可切除，而肝转移病灶复发风险高，且转移数目众多、转移灶直径较大。因此考虑先行术前新辅助治疗，待病灶控制稳定再择期进行直肠原发肿瘤和肝转移瘤切除。术前联合应用FOLFIRI+贝伐单抗方案全身化疗和局部放疗治疗，可以最大限度缩小肿瘤，降低复发，更多保留正常肝实质，为后续肝转移瘤手术治疗创造了有利条件。目前患者肝脏手术后至2018年4月随访仍处于NED状态，PFS达到8个月。该病例凸显了对于妊娠合并结直肠癌肝转移患者的全程管理理念，FOLFIRI联合贝伐单抗、放疗对于结直肠癌肝转移患者具有较强的缩瘤作用，同时合理安排治疗策略可以获得较好的肿瘤病理缓解和手术安全性。