病史介绍

        患者，女性，62岁，因“胸骨后不适2年余”就诊我院。患者因胸骨后闷胀不适，分别于2年前、1年前于外院行胃镜检查，均未发现明显异常，自行服用中草药治疗，症状反复。3月前症状加重伴有进食不畅感，于外院再行胃镜检查，发现食管下段隆起性改变(具体不详)，未行特殊诊治，今就诊我院，发病以来，大小便正常，体重无明显改变。

        入院后行胃镜检查示：距离门齿33-36cm处食管后壁可见一较大粘膜下隆起，粘膜表面光滑，NBI下未见明显异常，局部管腔狭窄，胃镜可通过，超声胃镜检查示：食管下段近贲门一低回声占位，局部管壁层次消失，病变大小约5.0×5.5cm，包绕主动脉，CT示：食管下段及贲门壁肿块，纵膈及腹腔多发淋巴结肿大及肝脏转移灶(见图1)。根据内镜检查所示，考虑病变主要位于黏膜下，为进一步明确诊断，遂先行EUS-FNA，后予黏膜切开活检，切开时发现黏膜层与肿物可见分界，局部粘连不明显(见图1)。最后病理诊断为：鳞状细胞癌(见图2)。

        图1 内镜及影像学检查：A. 白光内镜检查，B. NBI内镜检查，C. 超声内镜检查，D. 黏膜切口活检，E. CT发现食管下段肿物，伴肝脏强化结节，F. CT发现主动脉旁肿大淋巴结

        图2 病理及免疫组化：A. HE染色低倍视野，B. HE染色高倍视野，C-E. 分别显示CK5/6、P63、P40的免疫组化染色结果为阳性，F. 免疫组化染色显示 Ki67 约50%+

        图3 肿瘤生长方式示意图：A. 外向性生长，B. 沿管壁生长，C. 内向性生长

        讨论

        患者病程历时2年余，虽反复多次胃镜检查，最后确诊时已处食管癌晚期，令我们不禁反思在诊断过程中的不足之处。

        食管癌是起源于食管上皮层的恶性肿瘤，内镜检查可直接观察食管黏膜上皮的变化，被认为是早期发现食管癌的最重要手段。

        目前针对早期食管癌的主要内镜检查技术包括：

        1. 白光内镜：早期食管癌可出现黏膜颜色及形态的变化，如有红区、糜烂、斑块、结节、黏膜粗糙等表现。

        2. 色素内镜：最常用的是碘染色，食管癌上皮细胞内糖原含量减少或消失，可影响细胞与碘的结合，从而出现碘染色时黏膜的淡染或不染区。

        3. 电子染色内镜：能清楚显示粘膜表面结构及微血管形态，观察上皮乳头内毛细血管袢(IPCL)的变化是发现早期食管癌及判断其浸润深度的重要手段，结合放大功能，可进一步提高诊断准确性。

        然而，以上各种内镜检查对早期食管癌诊断的准确性，均基于一个病理基础，即食管黏膜上皮层的破坏，其破坏程度常与内镜下病变表现的严重度呈正相关。而食管黏膜上皮层的破坏情况与食管癌的生长方式密切相关。

        食管癌的生长方式主要有：向食管腔内的外向性生长，向食管壁深层及壁外的内向性生长，沿管壁上下生长(见图3)。一般情况下，多种生长方式混合出现，其中以外向性生长为主者临床症状较明显，上皮层破坏较严重，内镜下容易发现，临床分期常较早，而相反，内向性生长为主者临床分期最晚，沿管壁生长为主者居中。

        本例患者就诊我科时，内镜下检查发现黏膜表面光滑，NBI下未见IPCL破坏，上皮层并未出现明显破坏的征象，在行黏膜切开时，黏膜层与肿物的分界尚清晰，内镜下表现提示其为黏膜下病变可能，我们选择进行EUS-FNA及黏膜切开后的深活检，而病理结果却是鳞状细胞癌。结合内镜表现及病理结果，我们分析认为肿瘤起源于上皮的深层，且呈内向性生长，因此黏膜上皮层未受明显破坏，病变主要位于上皮下。患者就诊过程中，曾于外院进行两次胃镜检查，未发现异常，但没有进行EUS及CT检查，因此未能较早发现上皮下的病变，当出现明显食管压迫症状时，肿物已浸润重要血管伴远处转移，处疾病晚期。此类食管癌早期时症状不明显，内镜下难于发现病变，其诊断对临床医生是一个较大的挑战。

        如何早期发现此类食管癌，临床工作中我们觉得应该注意以下几点：

        1. 重视患者的临床症状，尤其是一些报警症状的出现，如胸骨后不适、进食滞留感、吞咽不适、消瘦等;

        2. 注意观察患者症状的变化，如对症治疗一段时间后症状未获改善，应考虑进一步的检查;

        3. 胃镜检查时，不仅要关注黏膜表面的微结构及微血管的变化，而且要注意食管壁的隆起及蠕动情况;

        4. 针对食管癌的检查，胃镜检查固然重要，但不能忽视其它检查的价值，如：上消化道造影，虽然在一些指南中已列为不作推荐项目，但其可显示食管蠕动的异常，从而提示食管壁病变的存在;

        EUS及CT可显示食管壁的层次、厚度及壁外情况，对于内向性生长食管癌的发现及浸润深度的判断尤为关键;PET-CT可发现代谢异常的肿瘤组织，这些检查均可作为胃镜检查的重要补充。

        临床工作中，消化科医生不仅要树立食管癌的早期诊断意识，而且需认识到食管癌的各种生长方式及相应临床表现，方能减少漏诊的发生。