病例简介

　　病史

　　患者女性，47岁， 在健康体检时，医生扪及患者左侧乳腺有一大小约3×2 cm的肿块。

　　乳腺疾病诊治

　　乳腺超声

　　在左侧乳腺10~11点距乳头约2 cm处的腺体层，查出大小约23×12×18 mm的低回声肿块（图1），边界不清，形态不规则，内部回声不均匀，乳腺后间隙局部受累。超声诊断为左侧乳腺实性占位，不排除癌。

　　在超声监控下应用16 G活检针对肿块进行活检（图2），穿刺后病理检查提示乳腺癌，遂行手术切除乳腺肿块并清扫腋窝淋巴结。

　　术后病理检查

　　左侧乳腺切除大体标本，大小为23×15×3 cm，皮瓣面积10×3 cm，乳头直径1.2 cm，内上象限距乳头3 cm肿块大小3.5×3×2 cm；镜下诊断浸润性导管癌（2级）伴导管内癌（图3），切缘及乳头均未见癌细胞累及。

　　免疫组织化学染色

　　雌激素受体（ER）（+，约60%）、孕激素受体（PR）（+，>90%）、人表皮生长因子受体2（HER2）（1+）、细胞角蛋白CK5/6（-）、增殖细胞核抗原（Ki-67）（+，约10%~20%）。“左侧腋窝1、2水平”淋巴结22枚均未见癌细胞转移。

　　甲状腺检查

　　随访检查

　　术后1年7个月，经超声检查锁骨上下区是否有淋巴结转移时，发现甲状腺不均匀肿大（图4），右侧叶中份腺体深面有6×5×4 mm的低回声结节，边界不清，其内可见微钙化（图5）。超声诊断为桥本氏甲状腺炎，右侧叶结节不排除微小癌，建议针吸活检。

　　针吸活检

　　在超声监控下对结节进行针吸活检（图6），穿刺细胞学示甲状腺右侧叶见较多片状及乳头状增生滤泡上皮细胞，核增大，排列拥挤，核形不规则，可见核沟及假包涵体（图7），诊断为乳头状癌（背景中较多淋巴细胞，是否有桥本氏甲状腺炎需要结合临床症状进行诊断）。

　　甲状腺激素检测

　　促甲状腺素（TSH） 2.62 mU/L（0.27~4.2），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3） 4.7 pmol/L（3.6~7.5），游离甲状腺素（FT4）14.54 pmol/L（12.0~22.0），甲状腺球蛋白抗体（TGAb） 231.1 IU/ml（＜115），抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb） 517.1 IU/ml（＜34）。

　　甲状腺疾病治疗

　　甲状腺腺叶切除

　　于全麻下行甲状腺右侧叶及峡部切除，中央区淋巴结清扫。术中见右侧腺叶中份有0.5 cm的质硬结节，边界不清，未侵犯出甲状腺被膜，剖面呈灰白色颗粒样。

　　术后病理诊断

　　病理诊断结果为甲状腺右侧叶桥本氏甲状腺炎伴微小乳头状癌（0.3 cm）（图8、9），未累及甲状腺被膜，淋巴结8枚均未见癌细胞转移。

　　病例分析

　　乳腺癌和甲状腺癌伴发机制探讨

　　临床试验研究 乳腺癌和甲状腺癌以女性发病多见，发病率都呈上升趋势。同时或异时发生乳腺癌和甲状腺癌的患者并非少见，二者之间是否有相关性，目前研究结论不一。

　　一项多中心回顾性研究显示，先发生乳腺癌的患者，之后发生甲状腺癌的相对危险度（RR）为0.99，而先发生甲状腺癌的患者，再发生乳腺癌的RR为1.18。

　　美国M.D.安德森癌症中心的研究也得出了类似结论，即先发生甲状腺癌者，再发生乳腺癌的可能性较正常人群增高。

　　伴发机制研究 沈美萍等研究证实，β-雌二醇可以刺激甲状腺癌细胞的增殖，并与其使用时间和浓度相关，提示雌激素可能对甲状腺癌的发生和发展有影响。萨利斯（Sarlis）等回顾了有关甲状腺癌和乳腺癌相关性的文章，认为二者之间有相关性可能是选择性偏倚所致。甲状腺癌的发生机制并不清楚，生长速度也非常缓慢，可能与遗传因素、环境因素、自身免疫性甲状腺炎和碘摄入异常等都有关系。

　　超声检查的重要价值

　　超声检查已成为大中型医院的常规检查方法，也是早期发现甲状腺癌的唯一方法，但尚未在健康检查中普及，患者常在检查颈部血管时被发现存在甲状腺结节甚至是甲状腺癌。

　　乳腺癌是女性重点筛查疾病，有超声、钼靶X线和磁共振成像（MRI）等影像学检查方法。

　　桥本氏甲状腺炎是甲状腺功能减低的主要原因，可伴发其他自身免疫性疾病，也可与毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）、甲状腺结节等并存。

　　在疾病早期，促甲状腺激素（TSH）、三碘甲状腺原氨酸（T3）和甲状腺素（T4）水平正常时，超声表现为实质回声减低、不均匀，应该增加TGAb和TPOAb的检测。

　　在疾病后期，实质减低范围增大，正常组织结构逐渐消失，可伴有线状强回声的纤维化结构。

　　桥本氏甲状腺炎可由于大量滤泡细胞破坏，TSH代偿过度，甲状腺素释放入血增多而出现类似Graves病的表现，超声检查可出现类似“火海征”的丰富血流，甲状腺动脉的流速增高，但通常低于Graves病的动脉流速。

　　有学者认为，桥本氏甲状腺炎是原发性甲状腺淋巴瘤（PTL）的基础疾病，并且发生甲状腺癌的概率较高。在超声表现上，PTL为甲状腺不对称肿大，结节的回声极低且边界清楚，后方回声增强，并常伴有桥本氏甲状腺炎的背景。

　　总结

　　本例患者在发现患有乳腺癌和甲状腺癌之前，未定期进行健康检查，在乳腺癌术后随访时才发现甲状腺癌，患者具有典型的桥本氏甲状腺炎背景，结节最大径只有6 mm且伴微钙化，超声可以诊断桥本氏甲状腺炎，但却只能怀疑甲状腺癌而难以确诊。甲状腺癌治疗的时间早晚对患者预后无显著影响，但是早期手术可缩小切除范围、不必清扫淋巴结及碘131（I131）治疗，有利于保护甲状旁腺和喉返神经，减少治疗费用。