一、病历摘要

        患者男性，32岁，因“发热、咳嗽伴皮疹3个月余”入院。

        现病史：患者于入院前3个多月受凉后出现发热，为间歇热，体温最高达39.5℃，咳嗽、咳痰较轻，无痰中带血;同时全身出现绿豆大小水疱样皮疹，伴瘙痒。患者曾在社区诊所予抗生素治疗无效，后到广州市几家医院行X 线胸片检查考虑为“肺炎、肺结核”，住院后加强抗感染治疗，同时给予抗结核治疗近2个月余(具体不详)。因皮疹逐渐增多，曾于外院静脉用激素治疗后皮疹减少(具体不详)，但发热始终无明显缓解，遂转来我院。

        既往史等：患者既往健康，一直从事花卉种植工作;否认有疫情接触史;吸烟13年，20支/日，少量饮酒;否认家族中有遗传病史。

        入院查体：T 38﹒5℃，P 109次/分，R 25次/分，BP 16/11kPa。消瘦，热病容，全身皮肤可见水疱样皮疹，部分已破溃、结痂、脱落。左锁骨上窝及左侧腋窝可扪及多个黄豆至花生米大小肿大淋巴结，质硬，活动度差，无压痛。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，听诊左肺呼吸音低，双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率109次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。生理反射存在，病理反射未引出。

        辅助检查：血常规：白细胞19.5×10 9/L，其中NE%88﹒5%，LY%8﹒3%，红细胞4.24 ×10 12/L，血红蛋白121g/L，血小板156 ×10 9/L;住院期间多次复查血常规均示白细胞明显升高，分类以中性粒细胞为主。生化检查：白蛋白29.17g/L，白/球蛋白0.80。血沉28mm/h。抗结核抗体弱阳性，PPD 试验(+)。甲胎蛋白、癌胚抗原、类风湿因子及免疫球蛋白均在正常范围内。多肽抗体、肥达试验、外斐试验均阴性。痰、血及骨髓细菌培养均阴性，痰抗酸染色阴性。胸部CT：双肺纹理多，左下肺有一5.3cm×5.7cm×5.5cm大小块影，边缘不清，双肺门影增大，纵隔影明显增宽，重叠于心影内胸椎旁可见半圆形高密度影。骨髓细胞学检查：有核细胞增生明显活跃，考虑感染骨髓象。腹部B 超示：肝、胆、脾正常。

        二、病例讨论记录

        周映彤住院医师：汇报病史(略)。归纳病例特点如下：①患者为青年男性;②发热、咳嗽、咳痰伴皮疹3个月余;③主要体征是高热、形态不一的水疱样皮疹、左锁骨上窝及腋窝可扪及多个肿大淋巴结、左肺呼吸音减低;④辅助检查：血常规示白细胞明显升高，血沉增快，白蛋白低，胸部CT 提示左下肺占位性病变及纵隔淋巴结肿大;⑤在外院予抗感染、抗结核等治疗无效。讨论目的：临床初步诊断考虑为肺癌，但皮疹原因不明，尚需排除有无血液系统疾病及传染病等。

        李志波主治医师：该病例有4个突出症状及体征。首先是发热，为长期中、高度发热，应从感染性和非感染性两方面进行鉴别：感染性除结核、肺炎外，还应注意排除伤寒、副伤寒等传染病可能;非感染性疾病有恶性组织细胞病、急性白血病以及其他恶性肿瘤等。其次是皮疹，在整个发病过程中皮疹有时相不均一性，患者在外治疗用药不详，不能完全排除药疹可能，但在我院治疗期间已避免使用可能引起过敏的药物，皮疹仍是此起彼伏，故药疹可能性不大。再次是淋巴结肿大，为浅表、胸腔多个淋巴结肿大，除考虑结核等感染以及结节病、肺癌引起，还应注意血液系统疾病如恶性淋巴瘤、白血病、恶性组织细胞病以及胃癌、肝癌等肿瘤转移，还有反应性增生，包括变应性亚急性败血症、系统性红斑狼疮(SLE)、风湿症等。最后是肺部阴影，除常见的炎症、结核、肿瘤等情况，布氏菌病也可以引起高热及呼吸道炎症改变，但布氏菌病同时应有多汗、关节疼痛等典型特点，本例不支持。患者无表情淡漠、相对脉、肝脾肿大等临床表现，肥达试验、外斐试验等均阴性，故基本可以排除伤寒、副伤寒、流行性及地方性斑疹伤寒等传染病。综合临床也可以排除肺炎、结核可能，而以肺癌可能性较大，发热考虑为癌性加感染。但皮疹不好解释，有报道肺癌肺外表现有皮肤改变，如皮肌炎、硬皮病、黑棘皮症等，但水疱样皮疹尚未见报道。另外，本例患者有外地居住史，尚应注意排除有无其他传染病及血液系统恶性肿瘤可能。

        于斌副主任医师：本患者临床诊断主要考虑肺癌，但伴随整个发病过程的水疱样皮疹原因不明，应注意排除有无传染病及血液系统疾病，尤其是血液系统恶性肿瘤。另外，呼吸科常见的经常合并有皮损的疾病还有肺结核、结节病、Wegener 肉芽肿等，但它们主要表现为环状游走性红斑和皮下结节等。本例已行纤维支气管镜检查，镜下见左上支气管开口内侧壁有一菜花样新生物，已行组织活检。可以进一步行淋巴结活检、皮肤黏膜活检等以明确病理诊断。

        冯起校主任医生：从皮疹形态看为大小不等的水疱，分布于颈部、躯干及四肢，疱壁紧张，疱液清晰，水疱尼氏征阴性，可见部分水疱消退后遗留的白色或紫褐色斑块。至于引起疱疹的原因，首先要注意排除自身免疫性疾病及变态反应性疾病，其次是病毒、细菌等感染引起变异性亚急性败血症等，最后是少见的血液系统肿瘤、皮肤癌、皮肤转移性癌及肺癌等恶性肿瘤引起的继发性皮肤改变等。本例患者自诉起病初即伴有皮疹，反复出现，时轻时重，无明确的药物过敏史，皮疹发展过程与药物无明确关联，可以排除药疹。本例患者多肽抗体阴性，类风湿因子、免疫球蛋白及补体水平正常，且激素治疗不能控制病情发展，无自身免疫性疾病诊断依据。本例患者虽有发热表现，但其咳嗽、咳痰轻，胸部CT 无阻塞性肺炎及其他肺部炎症表现，肥达试验、外斐试验等均阴性，抗感染及抗结核等治疗无效，故本例疱疹由感染所致可能性小。本例患者有发热、皮疹、淋巴结肿大的临床特点，应考虑血液系统恶性肿瘤的可能，尤其是淋巴瘤以及少见的皮肤白血病等，但血常规示白细胞升高以中性粒细胞为主，淋巴细胞计数正常，且骨髓细胞学检查见有核细胞增生明显活跃，为感染骨髓象;据此可以基本排除血液系统疾病，可以进一步行淋巴结活检证实。我国皮肤癌发生率低，其中又以基底细胞癌最多见，各类皮肤癌的早期表现多为红斑状皮损，伴有鳞片状脱屑或痂皮形成，容易与银屑病、湿疹等良性病变相混淆，但皮疹形态少见疱疹;皮肤转移性癌则更少见。曾有皮肌炎的病例报道，而且肺癌伴发皮肌炎出现光过敏及大疱性皮损往往不被认识或重视，结合该患者有高热、淋巴结肿大及肺部阴影，本例皮疹考虑为肺癌继发改变可能性大，最终的确诊依靠皮肤活检。

        综上所述，本例基本排除了自身免疫性疾病、血液系统疾病及传染病等可能，临床诊断考虑为肺癌，而皮肤改变考虑为继发性，为少见的肺癌的肺外表现。另外，该患者以发热为主要症状，咳嗽、咳痰轻，胸部CT 无阻塞性肺炎及其他肺部炎症表现，抗生素及激素治疗无效，结合临床诊断考虑为肺癌，故本例发热原因考虑为癌性发热，而血清白细胞升高及骨髓改变为类白血病反应。

        三、后记

        本例患者左前臂皮肤活检病理显示：皮肤组织表面角化过度明显，伴少许角化不全，棘层细胞水肿明显，基底细胞液化变性，部分区域表皮钉突与真皮乳头脱离，水疱形成，真皮为少量散在淋巴细胞浸润，以血管周围浸润为主，为早期表皮松解之形态改变，自身抗体检验阴性。左侧锁骨上窝淋巴结活检病理显示：淋巴组织中见癌组织，癌细胞体积大，胞质丰富，核呈多形性，核膜增厚，核仁清晰，核分裂象易见，可见大核、怪异核细胞，细胞排列呈片状、巢状、团块状，诊断为：淋巴结转移癌。左上支气管新生物活检病理显示：组织中见癌组织弥漫性分布，部分呈结构生长，胞质丰富，核大、深染，异型性明显，诊断为：肺恶性肿瘤，系低分化鳞状细胞癌。

        该病例的讨论，主要是提醒我们应该重视肺癌的肺外表现。肺癌的临床表现复杂，大致可归纳为四大类，分别为原发肿块、胸内蔓延、远处播散引起的症状和肺外表现。原发肿块、远处播散引起的症状，还有胸内蔓延引起的上腔静脉阻塞综合征、霍纳综合征、声音嘶哑等，这些较为常见，临床医生给予足够的重视。而肺外表现，如骨关节肥大、杵状指(趾)、男性乳房肥大、皮质醇增多症、类癌综合征、皮肌炎、黑棘皮症等，容易被忽略，而有时诊断困难的肺癌可以从肺外表现中给临床医生很重要的启示。恶性肿瘤与皮损并存，并不能说明两者确有关系，尤其不通过统计学有效的统计研究，这些皮损作为肺癌的肺外表现有些争议，但忽略肺癌病程中伴发的皮损，则不利于临床诊断水平的提高。所以，临床医生应该重视作为肺癌肺外表现的皮损。