【一般资料】

患者男，65岁，

【主诉】

因“双下肢麻木6个月，加重伴疼痛、乏力1个月”来我院。

【既往史】

既往了2DM病史5年，平素口服“磺脲类”“二甲双胍”等降糖药治疗，血糖控制欠佳。

【现病史】

2014年7月2日行走时觉腰部伴左大腿内侧疼痛，休息后症状未减轻，于当地某医院行腰椎CT(L3-S1)，诊断为“腰椎间盘突出症”，给予止痛、理疗等处理，症状减轻但时有反复。2014年9月上旬出现双下肢足部及小腿发凉、麻木，左侧明显，夜间休息更甚，当地医院拟诊为周围神经病变(DPN)，予营养神经、改善微循环等措施效果不明显，症状反复。此后逐渐出现双下肢麻木加重，夜间明显，行走乏力，左侧更明显，一直按DPN处理。于2015年1月20日因下肢麻木疼痛，乏力行走困难转至我院诊治。入院时轮椅推入病房，搀扶行走至病床。近2个月来神志精神可、饮食、睡眠正常，大便正常，间断有小便失禁现象。

【体格检查】

血压150/100mmHg，神志清，言语流利，心肺阴性，脊柱无压痛，4字试验(+)，直腿抬高试验(一)。双足背动脉搏动正常。颅神经检查阴性，脊柱无压痛。双下肢针刺觉减退及双足底音叉振动觉减退，左侧较右侧明显，远端较近端明显。双上肢感觉未见异常。双上肢肌力正常，双下肢肌力左侧III(+)级，右侧IV(—)级，双侧膝腱反射、跟腱反射减弱，病理征(一)。入院初步诊断：T2DM;DPN;腰椎间盘突出症;高血压病2级很高危组。初步治疗给予控制血糖、血压、营养神经、改善微循环等治疗措施。

【辅助检查】

入院后各项检查示：血尿粪常规、肝肾功、电解质、凝血、甲功、血脂未见异常，自身抗体谱、肿瘤全项及传染病检查均未见异常，FPG74mmol/L，HbA1C6.8%。双足底振动感觉阈值(VPT)检查，左侧28V，右侧25V为中度风险，报告有DPN可能。下肢神经传导速度(NCV)测定:左右腓总运动神经分别为22m/s、35m/s，F波缺失;左右胫神经分别为13m/s、25m/s，F波缺失;左右腓感觉神经分别为27.3m/s、36.4m/s;左右腓浅神经分别为8.5m/s、12.2m/s，NCV减慢。影像检查：腰椎MRI示腰2~3椎管内占位，考虑神经源性肿瘤(图1~2);腰3~4、腰4~5、腰5~骶1椎间盘膨出;腰椎退行性改变。

图1 腰椎2~3椎管内占位术前MIR影像

图2 腰椎2~3椎管内占位术后MIR影像

【治疗】

经内科治疗，下肢麻木、疼痛、乏力症状无明显变化，血糖、血压稳定后，2015年1月24日转入神经外科。于2015年1月26日在插管全麻下行“腰2~3椎管内占位切除术”。手术过程顺利，术中切开硬脊膜即见3条马尾神经下方一黄白色肿瘤，边界清，包膜完整，起源于马尾神经一支，与周围神经黏连，肿瘤腹外侧端与硬脊膜黏连紧密，大小约3cm×2cm×2cm，质韧，血供丰富。手术由包膜内分块切除肿瘤，术后病理见肉眼结节性肿物1个，大小2.3cm×2.0cm×1.3cm;镜下A区瘤细胞丰富，呈现栅栏状排列;B区细胞稀疏，有黏液基质。特殊染色：黏液染色(AB)、糖原染色(PAS)阴性;免疫组化：S-100蛋白(+)、PGP9.5(+)、CD34分子(+)、髓磷脂碱性蛋白(MBP)(+)、胶质纤维酸性蛋白(GFAP)、神经纤维细丝蛋白(NF)、上皮膜抗原(EMA)均为阴性。病理诊断：(L2~3椎管内)神经鞘瘤，中央伴出血、嚢性变(图3~4)。最后诊断为合并腰2~3椎管内马尾神经鞘瘤。术后给予补液、止血、消炎等治疗，于2015年2月6日康复出院。出院时其下肢麻木、疼痛、乏力症状消失，下肢肌力V级。半年后随访其症状无反复，复查周围神经传导正常。

图3 L2-3椎管内神经鞘瘤，中央伴出血、嚢性变病理HE染色(40×)

图4 L2-3椎管内神经鞘瘤，中央伴出血、嚢性变病理HE染色(100×)

原始出处：

段霖, 陈璐, 许光. 合并椎管内马尾神经鞘瘤一例[J]. 中国 杂志, 2017, 25(1):81-84.