病例简介

患者男性，50岁，原发性肝癌术后4年，术后多次行肝动脉插管化疗栓塞术(TACE)治疗，1月前随访期间复查肺部CT发现右肺上叶单发结节灶，直径约1.3 cm，经皮穿刺活检诊断肝癌肺转移(图1)。血甲胎蛋白(AFP)858.90↑ng/ml;乙肝小三阳。

诊断：肝癌术后右肺上叶转移明确。

治疗方案：患者拒绝外科手术，拟行索拉非尼靶向治疗联合肺转移癌消融治疗。

治疗经过：患者取俯卧位，先行常规磁共振成像(MRI)扫描，右肺上叶结节fsT2WI上呈高信号(图2)，T1Vibe上与肌肉呈等信号。以15 G微波天线在MRI引导下逐步进针，穿入病灶，微波天线在T1Vibe上呈条状低信号(图3，白箭)，设定功率60 W，消融时间5min，完成消融后即刻扫描，fsT2WI示消融灶中央原病灶区域呈低信号，周边见环状高信号充血水肿带包绕(图4)，术后CT验证扫描显示病灶密度减低，周围可见磨玻璃密度增高影环绕(图5)。

随访：术后30天复查：患者AFP为44 ng/ml，余各项化验指标正常，肺部CT平扫及增强提示消融灶未见明显强化，原病灶未见明显复发。术后7个月复查：AFP降至正常(11 ng/ml)，胸部CT显示右上肺病灶明显缩小、部分纤维化。

讨论

肺癌是发病率最高的原发恶性肿瘤，肺部也是其它恶性肿瘤最常见的转移部位，近年来，因为创伤小、疗效显著，消融已广泛应用于肺部原发和转移性肿瘤的治疗，因为肺部饱含气体的特殊性，CT成为绝大多数肺肿瘤消融的引导手段。介入性磁共振成像(interventional Magnetic Resonance Imaging,IMRI)是指在磁共振成像导引和监控下利用磁共振兼容性设备进行介入操作。近年来，随着IMRI设备及MRI兼容性器械的不断发展，MRI导向下各部位恶性肿瘤消融(包括射频、微波、激光及冷冻)已在临床逐步应用。

MRI引导下肺部肿瘤消融的适应证与禁忌证同CT引导下的消融一致。由于MRI的特殊性，装有心脏起搏器、金属植入物及眼球内金属异物的病人禁止行MRI引导消融;部分MRI上不能清楚显示的肺微小结节患者也不宜应用。

MRI引导下肺肿瘤消融治疗的优势

1、热消融术后即刻疗效评价：目前国内外大多以消融后即刻CT扫描提示肺组织磨玻璃影覆盖、包绕原瘤5 mm～10 mm作为热消融成功的标志。但肺肿瘤消融针穿刺过程中常出现机械性损伤导致肺内片状出血，与消融后肿瘤周边的磨玻璃影相混淆，难以精准评价热消融术后即刻疗效。CT平扫对于瘤灶消融前后密度无特征性改变;术后即刻行CT增强扫描，由于部分残留肿瘤组织热损伤后活性受抑制而强化不明显，亦不易准确判断肿瘤是否完全消融。MRI对组织内水含量变化敏感，因此热消融后组织水含量的变化在MRI图像上具有一定的特征性表现。MRI导向下肺肿瘤消融治疗最大的优势在于术后准确的即刻疗效评价，肺肿瘤热消融后消融灶中央呈短T1改变，消融灶周边及出血呈等T1改变，能较准确区分消融灶及出血，T2WI及DWI上消融灶呈低信号、周边热损伤区呈长T2高信号，能准确显示残留灶与消融区域，因此能准确判断疗效并指导残留灶的补充消融。

2、MRI无电离辐射，对患者和术者均无放射性损伤。

3、MRI软组织分辨率高，容易鉴别肺癌伴阻塞性不张或炎症，易于精确引导热消融治疗。MRI对于肺热消融术后胸膜、胸壁软组织及邻近骨质、神经等热损伤显示能力明显优于CT及超声。

4、MRI无需造影剂即可清楚显示血管，血管流空效应使血管呈低信号、流入相关增强效应使血管呈高信号，便于引导消融穿刺时避开血管。明确肿瘤与血管关系还有助于预判热沉效应的发生。

5、MRI可行多序列、多参数扫描，肿瘤在不同序列上显示不同信号。例如DWI序列对肿瘤显示较敏感，部分肿瘤T1WI和T2WI序列上均为等信号，但在DWI序列上呈高信号，必要时可采用DWI引导消融并判断治疗疗效。

6、MRI可任意平面、任意方位成像，真正做到三维立体解剖结构显示，可清晰显示消融针全长及与肿瘤三维空间关系，尤其对膈上、肺门、大血管旁等特殊部位肿瘤引导消融有明显优势。

7、MRI具有多种温度敏感成像技术，能够有效、无创地监控人体内的温度分布，能在消融过程中动态检测组织温度变化和热损伤范围，达到真正全程可视化的精准消融，温度值误差小于2℃，这对危险部位的消融尤为重要。

总之，MRI引导下肺肿瘤热消融治疗是安全、有效的，消融后疗效评价优于CT，对于早期肺癌具有根治效果，是中晚期肺癌及肺转移癌综合治疗中的有效手段。由于CT对肺部肿瘤良好显示能力及普及率高，以及MRI设备及MRI兼容性器械的特殊性，目前国内外开展MRI引导下肺肿瘤热消融治疗较少，仍处于探索、起步阶段。伴随着MRI设备的普及、IMRI专用设备的研发、MRI兼容性器械的不断发展及功能性MR成像技术的日趋成熟，MRI导向下肺肿瘤热消融治疗的临床应用将越来越广泛。

MRI引导肺肿瘤消融的难点及不足

1、MRI兼容性消融设备较昂贵，专门用于介入MRI设备较少，普及率低，传统用于诊断的MRI存在孔径小影响操作、无专用的介入手术线圈等问题，MRI附属设备如MRI介入导航系统、MR兼容麻醉机、MRI兼容监护仪等附属设备的装备率低，价格昂贵。

2、MRI介入手术操作较复杂，术者不仅需掌握消融治疗技术，而且还需熟悉相关MRI设备操作，包括快速成像序列设计、参数调整，序列之间的切换，总体手术时间较超声和CT长，但随着手术医师对设备操作熟练程度的提高，能明显缩短手术时间。

3、部份MR兼容性消融针伪影较大，导致术中消融针易遮盖病灶，有时影响消融针与病灶间的关系判断，影响消融疗效。

4、MRI上肺部气体与消融针均显示为低信号，有时不易显示肺内段消融针，需要一定的穿刺经验或配备穿刺导航系统。

5、MRI对于部分肺部磨玻璃影或微小结节显示能力不如CT，对于术后气胸显示不如CT直观。

6、快速成像序列的成像质量有待提高。因部分病人术中体位偏离磁场中心，加之快速成像序列扫描时间短，信噪比下降，导致部份图像欠清晰。

7、装有心脏起搏器、金属植入物及眼球内金属异物的病人不宜行IMRI。

总之，MRI引导下肺肿瘤热消融治疗是安全、有效的，消融后疗效评价优于CT，对于早期肺癌具有根治效果，是中晚期肺癌及肺转移癌综合治疗中的有效手段。由于CT对肺部肿瘤良好显示能力及普及率高，以及MRI设备及MRI兼容性器械的特殊性，目前国内外开展MRI引导下肺肿瘤热消融治疗较少，仍处于探索、起步阶段。伴随着MRI设备的普及、IMRI专用设备的研发、MRI兼容性器械的不断发展及功能性MR成像技术的日趋成熟，MRI导向下肺肿瘤热消融治疗的临床应用将越来越广泛。