近期，中山大学肿瘤研究中心在the Lancet Oncology上发表一篇多中心、回顾性研究的文章，旨在探索在局部区域晚期鼻咽癌患者中是否存在特定的基因表达模式、用以评估肿瘤远期转移风险的高低。研究者通过结合基因检测结果和临床数据而构建的诺模模型，能够更为准确地预测远期转移的临床风险，并指导治疗。

研究背景：

实体肿瘤的TNM(肿瘤-淋巴结-转移)评估系统是肿瘤治疗决策和判断预后的关键指标。但是，同样被诊断为局部区域晚期鼻咽癌，不同的患者、其生存预后的差异性也较大。即使接受了标准的根治性治疗，也仍有30 -40 %的局部区域晚期鼻咽癌最终发展为远期转移。由此可见，目前现有的TNM分期系统尚不足以有效评估、鉴别存在高复发风险的患者。导致生存预后差异较大的因素涉及方方面面，其生物学特征的异质性当为始作俑者。针对这一问题，分子检测可以为之提供较多的生物标记物，可能能够为判断远期转移高风险患者、指导治疗决策等方面提供详实证据。目前已有的分子检测包括EBV病毒的DNA浓度检测、LDH(乳酸脱氢酶)浓度检测、miRNA检测等;另有一项根据EVB病毒DNA阳性状态指导鼻咽癌患者化疗方案的随机对照临床试验正在开展中。但是，仍尚需能够反映肿瘤异质性的新型分子标记物，以指导个体化治疗。

在多种实体肿瘤中，其基因表达模式可以作为判断预后的重要指标。通过比较不同肿瘤病理类型、分期、疾病状态的全基因表达谱，研究者能够更好地研究、发现与肿瘤功能状态相关的特征性基因标签。该项回顾性研究，旨在探索局部区域晚期鼻咽癌患者中存在哪些预测晚期转移的基因标签。

研究方法：

研究者回顾性搜集了955例III期至Iva期局部区域晚期鼻咽癌患者的石蜡活检标本;其中937例患者的标本符合基因检测的质量控制。614例标本来源于在2006年1月至2009年12月就诊于中山大学肿瘤防治中心的患者，电脑随机将这些患者分配至训练集(410例)或验证集(204例)。另有165例来源于在2007年2月至2011年7月就诊于桂林医科大学第一附属医院的患者、以及158例标本来源于在2006年1月至2009年12月就诊于佛山市第一人民医院的患者列为另外两个独立的验证集。所有标本的肿瘤细胞含量至少高于70%，且均需经过两位病理专家的独立诊断。所有患者在活检前均未接受任何治疗。

研究纳入的患者均接受了MRI检测。有MRI检测禁忌症的患者转而接受了增强CT扫描。

研究使用eBayes的贝叶斯统计法鉴别转移肿瘤和非转移肿瘤之间的探针。该研究的首要终点指标的无远期转移生存率，次要终点指标是无疾病生存率、总生存。其中，无远期转移生存率的计算始于同期放化疗或诱导化疗的第一天;无疾病生存的终点在于首次远期复发转移、任何原因的死亡或末次随访的日期;总生存止于任何原因引起的死亡。Cox回归模型用于计算风险率(HR)。接下来在训练集、内部验证集以及两个外部验证集中，分析DMGN是否适合用于同期化疗的疗效预测。

研究结果：

研究共纳入了来自中国3个治疗中心的937例未经治疗的、无远处转移的鼻咽癌标本。所有患者接受了根治性放疗，其中516例广州中山大学肿瘤防治中心患者、154例桂林医科大学的患者、以及147例佛山市第一人民医院的患者接受了含铂化疗。广州、桂林、佛山三个治疗中心的中位随访期分别为78.2个月(IQR 49?0–89?4)、68.2个月(49?9–84?4)、49.9个月 (38?9–64?4)。微阵列芯片分析发现，在24例有远处转移和24例无远处转移的局部区域晚期鼻咽癌中，有137个mRNA呈现显着的差异性表达。其中，有13个mRNA与训练集中的无远处转移生存相关。研究者利用这13个基因的回归系数进行加权、进而构建了风险评分模型;具体如下：Risk score = (0?1846 × expression of YBX3) – (0?3007 × expression of CBR3) – (0?1383 × expression of CXCL10) – (0?3661 × expression of CLASP1) + (0?2381 × expression of DCTN1) – (0?4004 × expression of FNDC3B) + (0?60 × expression of WSB2) + (0?1093 × expression of LRIG1) – (0?1162 × expression of GRM4) + (0?1327 × expression of ANXA1) + (0?1485 × expression of WNK1) + (0?0714 × expression of HDLBP) + (0?1774 × expression of POLR2M)。

通过X-tile曲线分析，研究者将风险评分5.01作为广州患者训练集中高风险和低风险患者的截断值，其中207例为低风险组、203例为高风险组。高风险和低风险组的5年无远处转移生存率分别为63.3% (95% CI 56?1 –69?6)、90?9% (85?9 –94?2) (HR 4?93， 95% CI 2?99–8?16; p<0?0001)。高风险组的患者，其无疾病生存和总生存均短于低风险组患者 (无疾病生存：HR 3?51， 95% CI 2?43–5?07; p<0?0001;总生存：HR 3?22， 2?18–4?76; p<0?0001) 。

在广州患者的内部验证集中，DMGN可将204例验证集患者分为105例低风险组、99例高风险组患者;两组的无远处转移生存 (HR 2?98， 95% CI 1?60–5?55; p=0?00032)、无疾病生存 (HR 2?14， 1?30–3?54; p=0?0023)、总生存 (2?00， 1?22–3?27; p=0?0049) 均有显着差异。

在桂林患者的验证集中，DMGN将165例患者分为了96例低风险以及69例高风险患者。高风险组的患者，其无远处转移生存 (HR 2?92， 95% CI 1?55–5?49; p=0?00050)、无疾病生存 (HR 2?12， 1?29–3?48; p=0?0024)、总生存 (HR 2?33， 1?35–4?04; p=0?0018) 均低于低风险患者。同样地，在佛山患者的验证集中，DMGN将158例患者分为了87例低风险以及71例高风险患者。高风险组的患者，其无远处转移生存(HR 3?62， 95% CI 1?43–9?19; p=0?0037)、无疾病生存 (HR 3?10， 1?48–6?47; p=0?0016)、总生存(HR 2?45， 1?19–5?02; p=0?012) 均低于低风险患者。

单因素分析显示，DMGN与无远处转移生存显着相关。通过调整临床病理、血清学肿瘤标记物等变量后进行多因素分析，结果显示DMGN仍是预测无远处转移生存的重要独立预测因子;该结果在广州患者的训练集(HR 4?51， 95% CI 2?72–7?47; p<0?0001)、广州患者的内部验证集(HR 3?32， 1?74–6?33; p=0?00028)、桂林(HR 2?48， 1?31–4?71; p=0?0055)和佛山(HR 4?88， 1?85–12?8; p=0?0014)的外部验证集中均可得到证实。

接下来，研究者分析了DMGN是否能够预测同期放化疗在局部区域晚期鼻咽癌患者中的疗效。614例广州患者中，326(53%)例患者接受了同期放化疗。通过DMGN作为分层因素，KM生存分析显示，在DMGN评分较低的患者中，接受同期放化疗的患者、其无远处转移生存(HR 0?40， 95% CI 0?19–0?83; p=0?011)、无疾病生存 (HR 0?56， 0?34–0?94; p=0?025)、总生存(HR 0?58， 0?35–0?97; p=0?036)显着低于未接受同期放化疗的患者。但DMGN评分高的患者并未出现类似优势。上述结果也在两组外部验证集中得到证实。

随后，研究者根据无远处转移生存进行多因素分析、并以此构建了训练集中预测远处复发转移的诺模图A(下图A)，其中的预测指标包括DMGN、性别、N分期、血清LDH水平、C反应蛋白浓度等。其中，DMGN的C指数最高。根据上述指标在广州训练集、广州内部验证集、桂林验证集、佛山验证集中所预测的无远处转移生存曲线C指数分别为0·727(95% CI 0·679–0·775)、0·725(95% CI 0·654–0·796)、0·693(95% CI 0·617–0·769)、0·739(95% CI 0·639–0·839)。

鉴于血浆EBV DNA浓度已被证实是鼻咽癌的有效预后指标，研究者也进行了后续的亚组分析，以验证EBV DNA浓度是否能够增强其现有预测模型的准确度。广州和佛山各有247例、122例患者有治疗前的EBV DNA检测数据。新型诺模图B包含了EBV DNA状态、性别、N分期、血清LDH治疗、C反应蛋白。研究者另外在247例广州患者中、根据上述5个参数联合DMGN评分构建了另一诺模图C。结果显示，诺模图C (C-index 0?748， 95% CI 0?680–0?816) 预测远处转移的准确度高于诺模图 B(0?686， 95% CI 0?619–0?753)。该结果也在122例佛山患者中得到验证。

研究点评：

该回顾性研究基于鼻咽癌的基因检测数据，筛选了13个与远处复发转移相关的基因，并以此构建了一个新型的预测预后工具;比临床风险指标相比，具有更高的、预测局部区域晚期鼻咽癌远处转移的价值。该研究中，DMGN评分能够将患者分为高风险和低风险两组患者。DMGN联合其他临床数据、以及EBV DNA状态所构建的诺模图，能够有效预测局部区域晚期鼻咽癌患者复发风险、并指导治疗。

原始出处：

Tang XR， Li YQ， Liang SB，et al.Development and validation of a gene expression-based signature to predict distant metastasis in locoregionally advanced nasopharyngeal carcinoma： a retrospective， multicentre， cohort study.Lancet Oncol. 2018 Feb 7. pii： S1470-2045(18)30080-9. doi： 10.1016/S1470-2045(18)30080-9. [Epub ahead of print]