手术能够去除原发癌灶、清扫转移淋巴结或可能被癌累及的软组织，是胃肠道恶性肿瘤的主要治疗手段。对肿瘤可根治性切除的患者，营养支持疗法可辅助患者度过围手术期，保障抗癌治疗(手术和放化疗)的顺利实施，从而达到近期和远期获益。对肿瘤无法手术切除的患者，非手术治疗常丧失对癌肿的有效控制，此时姑息性营养支持仅能延缓荷癌患者的生命，改善其生存质量。

1　营养不良及其发生率

营养不良是指营养物质的全面缺乏，以致能量不足，不能维持机体正常代谢而造成的一种全身性消耗性疾病。恶性肿瘤发生营养不良的概率很高(约40%～80%)，其中胃肠道肿瘤最高(胃癌约65%～80%、结直肠癌约30%～60%)。胃肠道恶性肿瘤发生营养不良的原因主要有三个方面：①高代谢的肿瘤细胞不断消耗人体的营养成分，以达成自身的无限增殖，如糖酵解代谢增强、蛋白质和脂肪分解加快等。②癌肿影响消化道，导致进食减少，甚至梗阻，严重影响营养成分的摄入。③放化疗的消化系统毒性反应常引起或加重营养不良。当前，我国胃肠道恶性肿瘤的早期诊断率较低，绝大部分为进展期。从癌的演变过程来看，进展期癌肿对机体的消耗已较长时间存在，并隐性进展，出现消化道梗阻后，常表现为机体脂肪和肌肉蛋白的进行性消耗。

2　营养支持疗法的近期效果

营养不良使机体对化疗药物的吸收、分布、代谢和排泄均产生障碍，抗癌治疗的效果明显降低，且易出现化疗药物的毒副作用，机体的耐受性下降。中-重度营养不良显著增加胃肠道手术严重并发症的发生率，如腹腔感染性并发症(IAIC)和多器官功能障碍综合征(MODS)等重度营养不良，甚至可造成病死率升高，围手术期营养支持疗法能显著降低手术的并发症和病死率。因此，美国肠外肠内营养学会(ASPEN)抗癌指南推荐：术前对中-重度营养不良的恶性肿瘤患者行1～2周的限期营养支持疗法。术前2～4个周期(约6～12周)新辅助化疗(NAC)常加重营养不良，增加手术并发症和病死率，甚至因严重的营养不良失去手术机会。在这种情况下，营养支持疗法可保障NAC和手术的顺利实施，这方面也越来越受到临床研究重视。由此可见，对中-重度营养不良的胃肠道恶性肿瘤患者，围手术期营养支持疗法非常必要，可使患者达到近期获益。

3　营养支持疗法的远期效果

对恶性肿瘤患者，临床上最重视的是无复发生存(RFS)、无进展生存(PFS)、无疾病生存(DFS)和总体生存时间(OS)。NAC能得到许多专家共识和指南推荐，最根本的原因就在于其对RFS和OS显著延长。营养支持疗法也只有能提高或无损恶性肿瘤患者的远期生存，才具有临床“生命力”。

理论上，营养支持有促进肿瘤生长的可能，似乎不利于患者的远期生存，但至今临床研究仍未能证实。Fujiya等的一项大样本临床研究显示，IAIC(如吻合口瘘和腹腔感染等)能显著缩短胃癌患者的RFS和OS，是独立的风险因素。由于无法行前瞻性设计，该研究采用了匹配性的统计处理，去除临床基线偏倚，结果的可信度等同于前瞻性随机对照研究，且更接近临床。该研究表明，牺牲胃肠道恶性肿瘤患者的近期利益(如手术并发症增多)难以换取生存时间的延长。Thomas等【11】发现，限制荷癌小鼠的营养摄入，并不能延长其寿命，也不能延缓癌的生长。这意味着，对中-重度营养不良的胃肠道恶性肿瘤患者，不行营养支持并不能使患者远期生存获益。Bossola等发现，联合化疗的营养支持并不会引起肿瘤的生长，表明在术前有效NAC的情况下不必顾虑营养支持对胃肠道恶性肿瘤患者远期生存的不利影响。此外，营养支持疗法还可改善免疫功能，提高对化疗的反应性和依从性，保障抗癌治疗的顺利实施。由此可见，围手术期营养支持疗法的综合效应均指向其对胃肠道恶性肿瘤患者的远期收益。因此，指南推荐：恶性肿瘤不应影响患者接受营养支持的抉择，中-重度营养不良患者行围手术期营养支持是必要且有益的。目前，对营养良好的患者，是否行营养支持仍有争议，对中-重度营养不良的手术患者行营养支持疗法则不存在争议。

4　营养支持疗法策略的转变

营养支持主要是针对营养不良，在抗癌治疗过程中起辅助治疗作用【3,5】。在NAC未取得临床共识之前，由于担心术前癌肿未得到有效控制，常采用限期营养支持疗法【6】。此时，营养支持应在保证充足能量供给的基础上，尽可能的补充营养代谢底物(如蛋白质、矿物质和维生素等)，以利于度过手术应激，术后尽快进入合成代谢【7】。过度的营养支持可造成人为的延误手术，不利于患者的远期生存【1-3】。新近指南推荐【1-2】：对部分进展期胃肠道恶性肿瘤患者采用术前NAC、根治性手术以及术后辅助化疗的围手术期序贯性治疗方案。由于化疗药物和手术的多重打击，营养不良的患者很难完成这种治疗规程，达不到远期生存受益。此时，营养支持疗法的策略也发生了转变。在术前NAC期间(约6～12周)，应动态评估患者的营养状况，及早纠正营养不良，以保障抗癌治疗的有效实施【1,7,10】。

5　营养风险的筛查和动态评估

目前，临床常用的营养风险筛查(NRS2002)量表和患者主观全面评定(PG-SGA)量表，已在肿瘤患者营养评估中被证实灵敏性好、特异性高，成为肿瘤患者营养评估的主体【7】。NRS2002适用于住院患者的营养风险筛查，有助于术前营养支持的抉择，如NRS2003≥3分表示存在营养风险，需营养干预。PG-SGA是专为肿瘤患者设计的，评分标准包括患者自我评估和医务人员评估部分，因简便、易行，临床应用广泛。其定性评价可判断中度(2～8分)和重度(≥9分)营养不良，较体重和体重指数(BMI)的评价标准更为全面。定量评价有助于指导抗癌治疗过程中的营养干预，如评分4～8分者需要营养干预和对症治疗，≥9分者则急需改善症状的治疗和营养支持。肿瘤患者营养不良筛查工具(MSTC)为一种新的筛查工具，具有良好的推广价值。但目前尚未明确其用于界定有无营养不良风险及营养不良轻重程度的分界值，因而其应用还需进一步研究和验证.