研究介绍

        cT1-T2cN0M0期乳腺癌伴前哨淋巴结微转移患者是否行腋窝淋巴结清扫术的对比研究：IBCSG 23-01试验的十年随访结果

        GS5-02：Axillary dissection vs. no axillary dissection in patients with cT1-T2cN0M0 breast cancer and only micrometastases in the sentinel node(s)： Ten-year results of the IBCSG 23-01 trial

        背景：在IBSCG 23-01多中心，随机，非劣效性的Ⅲ期临床试验中，将前哨淋巴结活检示一个或多个淋巴结微转移(≤2毫米)的乳腺癌患者随机分成两组，一组接受腋窝淋巴结清扫术，而另一组不接受腋窝淋巴结清扫术，比较两组患者无病生存期(DFS)的差别。5年随访结果提示两组间DFS无显着性差异。我们在此报告中位随访9.8年后的结果。

        方法：入组该试验的乳腺癌患者原发肿瘤直径≤5厘米，前哨淋巴结活检示一个或多个淋巴结微转移癌灶(≤2毫米)，包括淋巴结内孤立肿瘤细胞。腋窝淋巴结出现宏转移的患者被排除在外。患者接受保乳手术或单纯乳房切除术。符合条件的患者被随机分为腋窝淋巴结清扫组与无腋窝淋巴结清扫组。

        研究的主要终点是无病生存期(DFS);次要终点为总生存率(OS)，复发部位(特别是腋窝复发)，以及腋窝淋巴结清扫的术后并发症。采用乘积极限法评估DFS和OS;采用Log-rank检验比较两组差异。在最后一次随访日期再次确认未报告发生DFS或OS事件的患者。非劣效性界值(DFS 风险比)定义为小于 1.25(无淋巴结清扫组/淋巴结清扫组);并采用z检验的log风险比进行评估。病人随访截止于2017年2月。

        结果：从2001年到2010， 来源于27个中心的共934名患者被纳入研究;最终评估了931名患者(无腋窝淋巴结清扫组467名，腋窝淋巴结清扫组464名)。中位随访时间为9.8(IQR：7.8-12.7)年。表中(见下表)列举了各组发生DFS事件的数量和类型。

        无腋窝淋巴结清扫组的10年DFS为75%(95%可信区间：72%-81%)，腋窝淋巴结清扫组为75%(95%可信区间：71%-79%)(HR[无淋巴结清扫组/淋巴结清扫组]=0.85);95% 可信区间：0.65-1.11;log秩p=0.23;非劣效性p=0.002)。无腋窝淋巴结清扫组死亡58例，腋窝淋巴结清扫组死亡45例。无腋窝淋巴结清扫组的10年OS为91%(95% 可信区间：88% - 94%)，在腋窝淋巴结清扫组为88%(95% 可信区间：85%-92%)，(HR[无淋巴结清扫组/淋巴结清扫组]=0.77;95% 可信区间：0.56-1.07;log秩p=0.19)。

        结论：中位随访9.8年后的研究结果充分支持之前5年的随访结果，无腋窝淋巴结清扫组患者的DFS不劣于淋巴结清扫组患者，且两组间的DFS和OS也无显着性差异，从而证明对于仅存腋窝淋巴结微转移的乳腺癌患者，可不进行淋巴结清扫手术。

        王海波教授点评

        IBCSG23-01既往数据：仅SN受累早期乳腺癌行腋窝清扫并无优势

        IBCSG23-01试验是一项多中心、随机、非劣效性Ⅲ期临床研究。研究纳入体格检查未扪及腋窝淋巴结肿大、原发肿瘤小于5cm、前哨淋巴结活检(SNB)示一个或多个淋巴结微转移灶(≤2 mm)，包括淋巴结内孤立肿瘤细胞的患者。入组患者按1：1的比例随机分成2组，一组接受腋窝淋巴结清扫术，而另一组不接受这项手术治疗。本研究的主要终点为无病生存期(DFS)。非劣效性的HR定义为小于1.25(无淋巴结清扫术/淋巴结清扫术)。从2001年到2010年， 来源于27个中心的共934名患者被纳入研究;最终评估了931名患者(无腋窝淋巴结清扫组467名，腋窝淋巴结清扫组464名)。

        在第34届圣安东尼奥乳腺癌研讨会(SABCS)上，国际乳腺癌研究组首次发布了这一项划时代的临床试验的5年随访结果：在没有接受腋窝淋巴结清扫术的患者中，5年无病生存率(DFS)为87.8%(95% CI 84.4%～91.2%)，在接受腋窝淋巴结清扫术的患者中为84.4%(95% CI 80.7%～88.1%)。结果提示，在仅存前哨淋巴结受累的早期乳腺癌患者中，不进行腋窝淋巴结清扫没有对生存产生不利影响，这样的患者不接受腋窝淋巴结清扫术可以消除手术所带来的并发症。

        更新数据继续支持：SN微转移cT1-T2N0M0乳腺癌可避免腋窝清扫

        近日，国际乳腺癌研究组公布了该试验的9.8年随访结果：在没有接受腋窝淋巴结清扫术的患者中，9.8年DFS为75%(95% CI 72%～81%)，在接受腋窝淋巴结清扫术的患者中为75%(95% CI 71%～79%)。中位随访时间9.8年的结论与5年随访结论完全一致：对于仅伴前哨淋巴结微转移的cT1-T2N0M0乳腺癌患者，腋窝清扫对比无腋窝清扫无明显优势，两组患者的DFS无显着差异;提示SN微转移cT1-T2N0M0乳腺癌可避免腋窝清扫。

        临床实践有据可依，放弃无意义的腋窝清扫

        对于前哨淋巴结转移的乳腺癌患者，腋窝淋巴结清扫曾经是标准的治疗。而ACOSOGZ0011和AMAROS试验均表明，对于伴有1～2枚腋窝淋巴结宏转移的乳腺癌患者，腋窝放射治疗是可代替腋窝淋巴结清扫的最佳选择，可以在不影响DFS和OS的前提下提高患者的生活质量。但是，如果患者仅存在前哨淋巴结微转移，那么采取腋窝淋巴结清扫术或许是过度治疗。

        IBCSG23-01试验通过长时间大量患者随访观察证明：对于仅有1或多个前哨淋巴结微转移的早期乳腺癌患者，放弃腋窝淋巴结清扫没有产生不良结局。这项研究结论对于临床实践有重要的参考价值和指导意义，面对临床伴有淋巴结微转移的早期乳腺癌患者，临床医生将更有依据选择不进行腋窝淋巴结清扫，减少患者手术创伤和腋窝淋巴结清扫术后并发症的发生。