消化内镜医生最有成就感的时候，应该是内镜下切除早癌;最有沮丧感的时候，应该是内镜下切除后、根据病理结果，发现需要对患者进行二次手术，比如肠癌内镜下切除后切缘阳性。但，切缘阳性真的那么可怕吗?

        早期表浅大肠癌(CRC)内镜下切除后，如病理分期为T1期，则后续治疗方案(随访或追加手术)取决于组织病理学结果。此前的研究认为T1期CRC中出现粘膜下浸润、脉管浸润、组织学为高级别、肿瘤出芽，则提示淋巴结转移(LNM)可能性大，且当前的指南认为出现上述结果意味着仅内镜下切除则预后不良。内镜下切除标本中，切缘阳性也认为提示病变残余的可能性较大，因此指南中认为这也是预后不良的组织学指标。内镜下已完整切除肿瘤时，切缘情况是否与病变残余有关，相关研究结论不一。有鉴于此，韩国国立癌症研究中心Shin教授等就此问题进行了相关研究，文章发表于近期的Endoscopy杂志，肿瘤资讯为大家编译介绍如下。

        该研究对2001年1月至2016年12月间在韩国国立癌症研究中心进行过治疗的内镜下切除T1期CRC患者资料进行分析，纳入标准为：内镜下病变完全切除，病理报告表明底部切缘或侧向切缘阳性。切缘具体而言包括侧向及纵向两个方面;目前对切缘距肿瘤的安全距离尚无定论，因此导致“切缘阳性”的定义也有切缘距肿瘤<1mm、<2mm、=0mm(切缘上可见肿瘤细胞)等多种。该研究中的阴性切缘指切缘上明确无肿瘤细胞，阳性切缘即切缘上明确有肿瘤细胞(切缘距肿瘤=0mm)。切缘阴性或大体即有肿瘤残余者排除在外。此外，因标本破碎或斜切等导致切缘无法明确判定者，也视为切缘阳性。内镜切除标本病理报告中出现前述不良组织学特征，则建议追加手术。如追加手术，则评估术后标本是否有肿瘤残余;该研究中肿瘤残余是指术后标本内镜切除处肠壁上有肿瘤细胞，而不是LNM。

        符合纳入标准的病例共计265例，其中213例进行了追加手术，内镜下切除与追加手术之间间隔的平均时间为23.4天;未追加手术的52例原因为有手术禁忌症、患者拒绝手术或其他原因。213例追加手术者，有13例(6.1%)检出肿瘤残余;15例未见LNM危险因素，且这15例患者中有1例具有肿瘤残余。

        由资料进行统计可知，如侧切缘阳性则肿瘤残余的比例为2.4%(1/41)，如底部切缘阳性则肿瘤残余的比例为5.1%(2/39)，如两处切缘均阳性则肿瘤残余的比例为7.5%(10/133);但各组之间的差异统计学上无显着意义。统计学分析还表明，与LNM显着相关的组织病理学危险因素为组织学高级别、脉管浸润。

        52例未追加手术者，随访期间(随访时间1-110个月，中位时间为22个月)有4例出现复发(7.7%);各自复发时间为内镜术后11个月、14个月、50个月、53个月。其中，3例并无LNM危险因素，且复发部位为此前内镜手术部位;二次手术后病理分别为高度异型增生、rpT3N0M0、rpT1N0M0。另外一例具有LNM危险因素(粘膜下深部浸润、脉管浸润)，复发表现为远处种植性转移，二次手术病理报告为rpT3N2M1。

        总之，由该研究可知内镜下切除的T1期CRC如出现切缘阳性，其肿瘤残余的几率为6.1%，相对来说是比较低的。该研究中两处切缘均阳性者肿瘤残余的比例为7.5%，其次底部切缘阳性及侧切缘阳性者肿瘤残余的比例分别为5.1%、2.4%，但统计学上并无显着差异，这可能是病例数量较少所致。

        另外，该研究中有4例未追加手术者随访期间出现了复发，且其中3例并无LNM的组织学危险因素，而另一例有LNM危险因素者出现了远处转移，这可能说明切缘阳性仅与局部复发有关、而与远处转移及后期LNM无关。

        尽管当前的指南建议对于切缘阳性的T1期CRC患者进行追加手术，但也已有部分研究提出应综合考虑相关手术的获益与风险，对部分患者来说内镜切除后密切随诊而不是直接手术，可能利大于弊。本文正说明了这一点：对于无LNM危险因素、仅为切缘阳性的患者来说，随访、必要时再行补救手术可能也是合适的;当然，具体细节如何时可以考虑密切随诊而无需追加手术、随诊的时间间隔、随诊的具体方案等，均需进一步大规模、长时段研究确定。

        点评

        短时间内来说，消灭癌症并不现实，治愈所有癌症也不现实。我们真正的目标，是把癌症变为慢性病，用尽可能损伤小、获益大的方案来治疗相关病变!胃肠道癌内镜下切除，可以说是个极好的选择!但，不可漏掉一个，也不能错杀一个，永远是我们“精准治疗”的应有之义!因此，准确理解内镜下切除后切缘阳性的意义并指导临床实践，意义重大!

        原始出处：

        Shin JW，Han KS，Hyun JH，et al.Risk of recurrence after endoscopic resection of early colorectal cancer with positive margins[J].Endoscopy，2017.DOI：10.1055/s-0043-120441