MDT是一个闭环，在给出讨论意见临床执行后，需要及时的反馈和总结。在病历3【肺原发癌?or 转移癌?】中，第一次MDT讨论意见推荐患者进行肺部活检，明确是肺部原发癌还是卵巢转移癌。在执行了讨论意见后，第二次MDT讨论，继续反馈这一病例的治疗进展情况，并制定后续治疗策略。

        ——前情回顾——病例3(第I期病例3)：肺原发癌?or 转移癌?

        (从本期开始，将以病历发布的数量作为病历序号，以便查阅。)

        本篇为龙哥查房病例3的后续讨论 第3.1个病例

        地点

        地点：广东省人民医院伟伦楼十四楼

        时间：2017-10-11 星期三15：00

        专家：

        吴一龙(教授、主任医师、博导)、张绪超(研究员、硕导)、杨衿记(主任医师、博导)、杨学宁(主任医师)、钟文昭(主任医师、博导)、周清(主任医师、博导)、涂海燕(副主任医师)、陈晓明(主任医师、硕导)、李伟雄(主任医师)、潘燚(副主任医师)、陈华军(副主任医师)、汪斌超(副主任医师)、王震(副主任医师)、徐崇锐(主治医师)、廖日强(主治医师)、董嵩(主治医师)、江本元(医师)、白晓燕(医师)、孙月丽(医师)、陈志勇(医师)、李安娜(医师)、郑明英(医师)、林嘉欣(医师)、白晓燕(医师)、林辉(医师)、黄婕(医师);全体在读研究生。

        病例汇报人：广东省人民医院肺一科 胥冰菲医师

        患者病史

        MKM，女，56岁，PS：1分;非吸烟者，无肿瘤家族史

        主诉：确诊卵巢癌2年余，肺部结节进行性增大1年

        现病史：

        1. 2015-7-17因“卵巢肿物”于深圳市宝安区人民医院行全子宫+双附件+大网膜+阑尾切除+盆腔淋巴结清扫术，术后诊断卵巢粘液性腺癌IIIC期

        2. 2015-7-31至2015-11-19于中山大学附属第三医院行6周期泰素+卡铂方案化疗。化疗前行胸部CT提示肺部多发结节，无特殊治疗;化疗期间及化疗后定期复查，提示肺部结节稳定(未见复查CT片，证据来自患者外院出院小结)

        3. 2016-6患者无明显诱因出现刺激性干咳，当时体重下降6公斤;2016-10复查胸部CT提示右肺中叶病灶较前增大，患者未行进一步诊治。2015-10至2017-8复查CT片(肺窗)详见图1、图2。

        1. 2017-8-21复查PET/CT提示：盆腔直肠右侧软组织结节，代谢活跃，SUVmax=9.7，大小21*12mm，考虑肿瘤复发;右肺中叶软组织影，代谢活跃，SUVmax=10.9，大小约26*17mm，纵隔、右侧腋窝及右肺门见数个肿大淋巴结影，代谢活跃;双肺数个磨玻璃样小结节，代谢未见异常，右肺上叶结节较前增大(详见下图)。

        1. 支气管镜病理活检：少许肺及支气管粘膜组织，上皮未见增生，间质少量炎性细胞浸润，未见特征性病变。

        2. 外周血EGFR基因检测：未见突变。

        3. 妇产科会诊意见：目前该病人暂无手术指征，可行化疗。

        入院诊断：

        (1)卵巢恶性肿瘤(右侧卵巢粘液性腺癌Ⅲc期)术后复发;

        (2)右肺肿物：原发?转移?

        上周MDT讨论意见：

        1. MDT讨论意见执行：2017年09月29日行EBUS淋巴结活检，结果为(右中叶LN)转移性分化差的腺癌，免疫表型提示肺来源。

        2. 组内讨论意见：患者确诊肺腺癌，临床分期IIB期或IIIA期(目前怀疑N2，未经病理确认)，可考虑行外科手术或放化疗以达到更好的根治效果。

        病史小结

        中年女性，非吸烟者，PS评分1分;

        卵巢粘液腺癌根治术后，术后行6周期泰素+卡铂辅助化疗，2017-8复查PET/CT提示肿瘤复发，DFS=2年;

        肺部结节影，化疗期间及化疗后病灶维持稳定;右肺中叶病灶自2016-8开始进行性增大，未行进一步诊治。

        病例讨论

        吴一龙医生：患者目前最主要需要解决的问题是肺癌的治疗，选择怎样的治疗手段，治疗效果最彻底。在处理了肺部原发癌的情况后，再交给妇产科处理卵巢癌复发病灶。今天讨论的关键问题就是：同步放疗还是手术干预积极治疗，两个治疗手段，哪个的根治程度更彻底?但结合患者目前的影像学特征，属于中央型肺癌，放疗要达到根治量也是相对困难的。

        肺外科杨学宁医生：患者目前右肺中下叶均有累及，如果行外科手术，创伤较大，至少需要切除右中下肺，要获得根治，可能还需要行右全肺切除。因此，对这个患者，我不太建议行外科手术。

        放疗科潘燚医生：这个患者为中央型肺癌，肺门多个淋巴结肿大，根治性放疗所需剂量较大约60-66Gy，如果进行根治行放疗，出现3度放射性肺炎的几率约10%。

        吴一龙医生：根据放疗科专家的意见，目前这个患者胸部的放疗剂量可以达到60Gy左右，这确实不是非常令人满意的治疗，如果在放疗期间，因为其他状况出现停顿，可能就会影响治疗效果。所以对于这个病人，如果外科能够争取做中下肺叶切除，从根治的角度来讲，外科的治疗效果会比放疗好。但目前的问题是，外科专家没有把握根治，放疗科也没有完全的把握根治，两者选择，我建议选一个相对简单，创伤小的治疗方案。目前，同期放化疗的效果都不是特别好，为什么不好?有很多的影响因素，如肿瘤的位置，放疗的次数，放疗执行时的连续性，这些都可能会影响治疗效果。今后，我们应该逐步总结和掌握这些规律，梳理经验和教训。根据上面的讨论意见，目前建议患者进行同步放化疗，在化疗方案的选择上，可以兼顾到卵巢癌的治疗，如使用紫衫类的药物联合。同时，放疗科在制定放疗方案的时候，也可以考虑卵巢病灶，评估是否可以一起治疗。