潘志忠教授：量体裁衣，合理选择结直肠癌肝转移灶与原发灶的外科切除顺序
第八届中美大肠癌多学科综合治疗研讨会暨国家继教育大肠癌高级诊治学习班已圆满落幕，参会人员热情满满，收益颇多。在直肠癌领域，手术切除原发灶和转移灶相关问题一直存在争议，中山大学附属肿瘤医院潘志忠教授在该领域进行了深入的研究，现《肿瘤瞭望》有幸邀请到潘志忠教授进行了深入浅出的分析，并对原发灶是否需要进行切除问题进行了简要的汇总。 《肿瘤瞭望》：由于涉及到原发灶及肝转移两部分病灶的处理，因此，对于同时
第八届中美大肠癌多学科综合治疗研讨会暨国家继教育大肠癌高级诊治学习班已圆满落幕，参会人员热情满满，收益颇多。在直肠癌领域，手术切除原发灶和转移灶相关问题一直存在争议，中山大学附属肿瘤医院潘志忠教授在该领域进行了深入的研究，现《肿瘤瞭望》有幸邀请到潘志忠教授进行了深入浅出的分析，并对原发灶是否需要进行切除问题进行了简要的汇总。
《肿瘤瞭望》：由于涉及到原发灶及肝转移两部分病灶的处理，因此，对于同时性肝转移的治疗时机和顺序，长期存在争议。请问关于结直肠癌肝转移灶的同期切除和分期切除，临床应该如何选择?
潘志忠教授：结直肠癌患者是否能够进行同期切除取决于患者的身体耐受情况和肿瘤的侵袭范围以及原发灶症状。目前，外科、麻醉领域已经取得了很大的进步，使大多数患者已经能够耐受原发灶和转移灶同期切除;针对耐受性较差、肝转移范围比较大的患者，或者已有明显肠梗阻的患者可能要选择分期切除，例如，原发灶部位已经出现了肠梗阻，患者可能就只能首先切除原发灶，而不宜同期切除转移灶。
如果患者不适合同期切除而选择分期切除，切除的顺序也要慎重考虑。一般来说，传统的模式是先切除原发灶后再切除转移灶。但是很多肠癌肝转移肿瘤经过新辅助治疗后肝转移灶会有不同程度的缩小，创造了手术窗口期，患者具有手术适应症了，由于部分患者手术窗口期可能比较短，如果对直肠癌原发病灶进行切除后再切除肝转移灶，可能肝转移灶又迅速进展丧失手术机会，此种情况下应先进行肝转移灶切除后给予患者化疗，待患者身体条件许可再切除原发灶，此为“肝脏优先”策略。此外，如下情况也可考虑采用该策略：第一种情况是，如患者放化疗后，原发灶控制得非常好，甚至临床消失，在这种情况下可以推迟原发灶的切除，甚至不切除原发灶。第二种情况是，如果经放化疗之后出现转移明显缩小，如果先切除原发灶后再切除转移灶，则转移灶在等待手术过程可能继续缩小甚至消失，导致转移灶切除时术中无法定位，增加手术难度，此时需要先进行肝转移灶的切除。
《肿瘤瞭望》：临床上绝大部分肠癌肝转移患者没有机会切除肝转移灶。针对这部分患者，肠道原发灶的处理，特别是对于没有症状的原发灶如何处理一直存在着矛盾与争议。对此您是怎么看的?
潘志忠教授：以往，针对没有症状的原发灶是否需要切除存在争议。争论的焦点在于：切除原发灶是否有额外生存获益?不切除原发肿瘤是否增加肠道相关并发症风险? 2012年法国的荟萃分析数据显示：切除原发灶可以给患者带来生存获益。但是后来又有一些大宗、长期随访追踪的临床研究数据证实：mCRC患者原发灶切除比率逐年明显下降，但与此同时患者总体生存却反而逐年上升，因此研究者认为，患者生存获益并非来自原发灶切除，而可能来自有效的化疗等综合治疗。英国的研究数据显示：原发灶切除和不进行原发灶切除患者，在后续化疗中发生肠梗阻、出血或穿孔等并发症的概率相近，而从另一个角度来说，非手术组患者可以免除手术所带来的痛苦和经济压力，所以，现在大部分观点支持针对没有症状的原发灶患者采取全身治疗为主，而不进行手术切除。
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