第八届中美大肠癌多学科综合治疗研讨会于2017.11.03-04在上海隆重召开，本次会议汇集了中国和美国结直肠癌领域的多学科著名专家，对结直肠癌治疗领域的最新进展和争议进行深入讨论，复旦大学附属肿瘤医院放疗中心主任章真教授就直肠癌中保留直肠的治疗应用及争议进行了主题发言。

        保留直肠的临床治疗模式对一些放化疗高度敏感而且肿瘤退缩良好的进展期直肠癌患者非常有益。新辅助放化疗使肿瘤得到局部控制。部分患者放化疗后出现肿瘤完全消退，这一现象使得患者，尤其是低位直肠癌患者有可能避免手术，保留直肠及功能，提高生活质量。在国际上，放化疗后肿瘤完全缓解(cCR)后，‘等待-观察’的治疗策略是关注和研究的热点。与此相关目前尚有一些问题还需要研究，章教授就此相关的问题的报道对此做了系统的分析。主要内容如下：

        一、优化治疗模式用以提高cCR

        随着“观察-等待”保留直肠策略的逐步应用，进一步优化新辅助治疗模式以提高cCR率成为研究热点。既往的研究发现，延长放疗至手术的间隔时间可以使治疗反应最大化，增加cCR率。同时，化疗与放疗的有效组合也是研究的重点，包括短程放疗联合化疗、新辅助放疗同期化疗、间隔期化疗以及诱导化疗、巩固化疗与放化疗的联合。此外，放化疗强度的增加也可能带来更多cCR。复旦大学附属肿瘤医院目前正在开展一项多中心、前瞻性III期RCT研究(CinClare研究)，对比了卡培他滨联合伊立替康双药和卡培他滨单药作为同步化疗方案的疗效，该研究将进一步阐明伊立替康应用于同期放化疗的疗效。

        二、放化疗疗效评估和预测

        直肠癌新辅助放化疗疗效的有效预测和评估是评价cCR和选用“等待-观察”策略的基础。但是在具体的临床实践中，评估时间、方法等因素都会影响判断真正的cCR。一方面，考虑到放疗的延迟效应，7周或12周评估结果是不一致的，因此选择合适时间点进行新辅助疗效评估尤为重要。另一方面，采取保留直肠的非手术策略治疗时，不经过手术切除获得样本，仅仅通过影像学、内窥镜、体格检查判断的cCR是不一定准确的。目前用于疗效评估的公认标准主要有欧洲荷兰标准及美国MSKCC标准，其中荷兰标准侧重于运用功能磁共振评估疗效，而MSKCC标准强调了直肠指检、内镜病理活检在疗效评估方面的价值，但即使肠镜活检病理阴性，也不能完全判断为cCR。既往研究表明，多基因检测技术、ctDNA动态监测、影像组学、超声内镜技术可以预测直肠癌新辅助放化疗疗效。但这些新技术都有局限性，例如多个研究共发现的超过1000个预测基因中，仅有少于2%的基因重合。未来有待我们继续探索，寻找合适时间点和方法评估放化疗疗效，为临床选择合适人群实行保留直肠的非手术治疗策略提供保障。

        三、“等待-观察”失败后挽救

        有研究显示，选择“等待-观察”策略的患者可能面临更大的局部复发风险。在临床实践中，“观察”较“等待”更为重要。对于获得cCR的患者而言，必须配合进行频繁的随访。及时发现“等待-观察”失败的患者并及时采取挽救措施，也是非手术治疗策略的重要保障。在对采用等待-观察策略的患者回顾性分析发现，今年ASCO会议的679例大宗数据报道，96%的患者复发位于腔内，可以得到挽救性治疗，复发后的3年生存率为87%。

        如今，对于低位直肠癌患者，尤其需要考虑可保留器官的非手术治疗策略。对于“等待-观察”策略失败的患者可及时行挽救措施。未来，进一步优化新辅助治疗模式以提高cCR，在合适时间运用恰当方法评价新辅助放化疗疗效，作出合理疗效预测仍值得我们深入研究。

        撰写：复旦大学附属肿瘤医院放疗科 张敬 申丽君

        专家简介：

        章真教授

        复旦大学附属肿瘤医院教授，博士生导师，复旦大学附属肿瘤医院放射治疗中心主任，上海市质子重离子医院院长助理。中国医师协会放射治疗分会副主任委员，中国抗癌协会大肠癌专业委员会放疗学组组长，上海医学会放疗分会主任委员，上海市放疗质控中心主任，上海抗癌协会大肠癌专业委员会副主委，中华医学会肿瘤放射治疗分会常委，中国抗癌协会胃癌专业委员会常委，中国抗癌协会放射治疗专业委员会委员。国内唯一美国NCI直肠癌工作组成员，美国临床肿瘤治疗协会(ASCO)科学委员会委员，国内唯一欧洲核子研究委员会(CERN)顾问委员。