随着我国人均寿命的延长，前列腺癌的发病率逐年增高。至2015年，前列腺癌的发病率已位居我国男性恶性肿瘤的第6位，接近10/10万。控制前列腺癌的危害一直是泌尿男生殖系肿瘤学专家们的努力方向。手术、放射治疗(放疗)、内分泌治疗是当今治疗前列腺癌的重要手段，对于局限性前列腺癌患者可以通过手术或放疗达到治愈的效果，对于晚期前列腺癌患者主要通过内分泌治疗缓解症状、延长生存期。放疗因创伤相对较小，大部分老年患者都能耐受，安全性相对较高，且疗效可靠，一直以来都是老年前列腺癌患者首选的治疗方案。放疗无论是在根治性放疗、术后辅助或挽救性放疗、远处转移性前列腺癌的姑息治疗中都起着难以替代的作用，放疗在前列腺癌治疗中的应用见表1。近年来随着对前列腺癌研究的不断深入和放疗新技术的发展，前列腺癌的放疗有了更多的进展。

临床上根据是否存在淋巴结和/或远处转移将前列腺癌分为局限性前列腺癌和转移性前列腺癌。

局限性前列腺癌定义为肿瘤局限于前列腺和精囊腺，无淋巴结转移或远处转移。根据T分期、PSA、Gleason评分可以将局限性前列腺癌治疗后的复发风险分为极低危、低危、中危、高危/极高危4组。前列腺癌的放疗和内分泌治疗方案根据复发风险的不同而不同，根据前列腺癌复发风险和转移情况

分组的放疗和内分泌治疗建议以及相应疗效见表2。

一、前列腺癌的根治性放疗

根治性放疗适用于病灶局限于盆腔的各个分期的前列腺癌患者，只要患者身体条件能够耐受放疗，放疗能给患者带来治疗上的获益即可适时安排。根治性前列腺切除术和根治性放疗在局限性前列腺癌治疗中可取得相当的疗效，见表3、4。根治性前列腺切除术引起的尿失禁和性功能障碍要多于根治性放疗，但根治性放疗引起的肠道功能紊乱和直肠损伤风险要高于根治性前列腺切除术。

根治性放疗包括外照射和近距离放疗。外照射包括三维适形放疗和调强适形放疗，适用于临床T1-4N0-1M0期的患者。单纯近距离粒子植人治疗只适用于局限性低危前列腺癌患者，与外照射联合可治疗中危及部分风险相对较低的高危患者。前列腺体积过大或过小、存在尿路梗阻或有经尿道前列腺切除手术史者均不适合行粒子植入治疗。

二、根治性前列腺切除术后辅助或挽救性放疗

根治性前列腺切除术后如存在不良病理预后因素(切缘阳性、包膜外侵犯、精囊腺受侵、术后PSA持续高水平)或出现PsA复发(连续2次PsA≥0.2ng/m1)、临床局部复发时，应给予辅助放疗或挽救性放疗。根治性前列腺切除术后14%～41%的患者病理切缘阳性，术后切缘阳性或前列腺包膜广泛受侵(pT3期)的患者，术后复发率达30%～40%，目前至少有3项随机对照研究比较了根治性前列腺切除术后具有不良病理预后因素的患者接受辅助放疗和随诊观察的疗效差异，结果显示术后辅助放疗能使前列腺癌无生化复发生存率提高20%～30%，也能提高局部控制率、10年无转移生存率、临床无进展生存率，见表5。

三、前列腺癌短疗程大分割放疗

较低的α/β值(1—4)决定了前列腺癌适合采用短疗程大分隔放疗方案，多项随机对照研究证实了其有效性和安全性。基于临床研究的结果，2014年美国国立综合癌症网络(NCCN)前列腺癌临床治疗指南已对前列腺癌放疗部分进行了重要补充：在局限性前列腺癌的放疗中，临床随机对照研究已经证实中等剂量的大分隔影像引导调强放疗(2.4～4.0 Gy/次，4～6周完成)具有与常规分割方案调强适形放疗相同的疗效和毒性，因此可作为常规分割方案的替代治疗;超大剂量的大分割影像引导调强放疗或立体定向放疗(≥6.5 Gy/次)是近年来新兴的前列腺癌短疗程大分割放疗方案，单中心研究和汇总的结果表明其具有与过去常规分割放疗方案相似的疗效和毒性。因此，NccN指南建议在具备技术条件和临床经验的单位可以审慎开展。前列腺癌NCCN指南关于放疗方案的这一补充修订有可能改变目前局限性前列腺癌放疗的临床实践。但我们必须清楚地知道：前列腺癌短疗程大分割放疗是在影像引导和调强放疗的时代开展的。只有在先进放疗技术的保证下才能顺利实施，离开当代先进的放疗技术，这些短疗程大分割放疗方案是无法实现的，也是很不安全的。局限性前列腺癌短疗程大分割精确放疗的研究结果见表6。

四、放疗与内分泌治疗的结合可提高局限性中高危前列腺癌的疗效

越来越多的证据表明，放疗与4～6个月的新辅助和辅助内分泌治疗的结合可提高局限性中危前列腺癌的无生化复发生存率，降低远处转移率，并提高肿瘤特异性生存率，放疗联合2～3年的新辅助及辅助内分泌治疗可提高局限性高危前列腺癌的局部控制率、长期生存率以及降低前列腺癌的进展风险，但放疗联合新辅助及辅助内分泌治疗并不能进一步提高局限性低危前列腺癌的疗效。多个随机对照研究结果表明，局部晚期前列腺癌放疗加内分泌治疗疗效明显优于单纯内分泌治疗。新辅助及辅助内分泌治疗联合放疗的综合治疗对局限性前列腺癌的随机对照研究结果见表7。

总之，随着对前列腺癌放射生物学行为的认识和精确放疗新技术的发展，通过放疗治疗的前列腺癌越来越多。放疗是根治局限性前列腺癌的重要治疗手段，辅助放疗能提高根治性前列腺切除术后有不良病理因素或PSA持续升高患者的无生化复发生存率并能降低局部复发风险，放疗能有效挽救根治性前列腺切除术后生化复发或局部复发的患者。前列腺癌短疗程大分割精确放疗是近年来新发展的技术，缩短疗程的放疗并没有降低治疗疗效，却给患者带来了方便并节省了治疗费用。放疗联合内分泌治疗进一步提高了局限性前列腺癌的治疗疗效，对局限性高危前列腺癌，放疗与内分泌治疗的结合是标准治疗方案。

来源：中华泌尿外科杂志,2017,38( 06 ): 412-416.

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