2017年9月27日~9月29日，第20届全国临床肿瘤大会暨2017年CSCO学术年会在福建厦门隆重召开，在CSCO海峡两岸乳腺癌专场中来自哈尔滨医科大学附属肿瘤医院的张清媛教授发表了《年轻乳腺癌患者的生育保护》的精彩演说。

        一、年轻乳腺癌患者生育需求

        1.乳腺癌流行病学

        乳腺癌是女性常见疾病，在欧美他的发病率远高于亚洲，每8位美国女性当中就有1位在一生中有机会被确诊为乳腺癌，随着中国生活方式的西方化，乳腺癌的发病率也逐年升高，2015年，每10个中国女性新发肿瘤中，有1.5个为新发乳腺癌患者。

        2.我国乳腺癌发病年龄更轻

        发达国家，乳腺癌的发病率随着年龄的增加而升高，在70-74岁达到发病高峰，中位年龄64岁，我国乳腺癌发病率的曲线呈双峰模型，在50岁及70岁都显示出发病的高峰，中位发病年龄为48~50岁。

        3.年轻乳腺癌女性对生育问题的考虑

        欧洲通过前瞻性的调查HOHO study即欧美年轻女性如何应对乳腺癌及妊娠，表明了

        2/3患者在诊断时会与医师讨论未来生育问题，并且可能影响最终的治疗决策。

        4.乳腺癌患者妊娠的按群星仍受到质疑

        61%咨询治疗对生育影响，仅4%实施生育保护，怀孕成功。

        造成这样结果的原因包括：患者顾虑和恐惧，医生的负面影响。(妊娠增加复发风险、35%被建议终止妊娠)

        二、乳腺癌患者妊娠对预后的影响

        1.乳腺癌患者妊娠对预后的影响

        2011年荟萃分析1244例病例和1814例对照，纳入14项合格的研究，确诊乳腺癌治疗后妊娠比未妊娠死亡风险降低41%。

        另外一项多中心、回顾性队列研究表明乳腺癌治疗后妊娠对DFS无显着影响。

        同时ASCO2017发表：多中心长期随访研究：激素受体阳性年轻乳腺癌患者妊娠后不增加复发风险。

        2.乳腺癌女性妊娠指南和建议

        乳腺癌患者治疗后妊娠不增加疾病复发风险

        不影响生存时间，甚至可能降低死亡风险

        生育后代遗传异常和儿童期肿瘤发生率未见明显增高

        以上说明了乳腺癌后妊娠的安全性。

        三、乳腺癌治疗对卵巢功能的影响

        1.年轻乳腺癌疾病侵袭性更强

        年轻人患乳腺癌之后生物学行为更加恶劣，患病之后需要进行化疗，并且需要更多积极的治疗手段。

        2.化疗对卵巢功能的影响

        1)化疗能影响原始卵泡储备和破坏卵泡形成，影响卵巢功能，表现为闭经

        2)化疗导致的绝经症状往往比正常绝经更剧烈和持久

        其中化学生殖毒性因素主要包括以下几各方面：

        药物类别、剂量和强度、患者年龄、既往治疗不孕史及合并症、病情程度、给药方式

        3.辅助化疗可到时13%-55%年轻乳腺癌患者提前闭经

        四、乳腺癌患者生育保护策略

        1.辅助生殖技术进行生育保护

        研究证实：年轻乳腺癌患者采用辅助生殖技术(体外受精+胚胎冻存)可获得与非肿瘤不育症女性能够相似的妊娠成功率

        2.GnRHa对化疗患者进行卵巢保护

        GnRHa通过抑制垂体-性腺轴，能够阻止原始卵泡的募集及进一步的发育成熟，可能减少化疗对卵泡及卵巢的损伤。

        关于GnRHa对化疗患者进行卵巢保护的例子有很多

        2015年POEMS研究表明前HR-乳腺癌案例证明戈舍瑞林联合化疗显着降低卵巢功能损害并提高妊娠率.

        3.LHRHa的卵巢功能保护作用

        PROMISE研究表明曲普瑞联合化疗能够显着降低停经率。

        3.GnRHa的卵巢保护作用

        4.如今越来越多的研究表明了GnRHa的卵巢保护作用

        2016荟萃分析表明GnRHa的应用与月经恢复显着相关，且与怀孕次数增加显着相关。

        POEMS研究：

        中位随访4.1年，戈舍瑞林联合化疗显着改善乳腺癌患者DFS和OS;

        中位随访7.3年，曲普瑞林联合化疗不影响乳腺癌患者的DFS。

        4.乳腺癌患者化疗期间使用GnRHa进行生育保护的指南推荐

        五、年轻乳腺癌患者生育时机选择

        中断内分泌治疗，实施妊娠计划，妊娠后继续完成治疗，完成5年辅助内分泌治疗，然后考虑妊娠

        2015 St.Gallen共识，60.6%的专家认为可以在18-30个月的内分泌治疗后中断治疗尝试怀孕

        POSITIVE进行了基于患者医院中断内分泌治疗进行怀孕的研究，此项研究计划入组500例患者，主要终点是BCFI同时还包括其他观察指标：怀孕情况，出生婴儿情况，母乳喂养情况等

        六、总结

        1.中国乳腺癌发病率更年轻，2/3年轻乳腺癌患者在诊断后会考虑将来的生育问题

        2.临床数据显示乳腺癌患者妊娠安全并不影响预后，指南明确指出乳腺癌患者确诊并治疗后的妊娠。

        3.年轻乳腺癌疾病侵袭更强，化疗会影响卵巢功能导致患者不育

        4.GnRHa同步化疗能显着降低卵巢早衰率，且不影响乳腺癌患者预后，多项指南推荐

        5.对于乳腺癌患者生育时机的选择，建议综合考虑影响因素，在不影响治疗效果的前提先安全妊娠。