绒毛膜细胞癌是高度恶性肿瘤，化疗是主要治疗手段，尽管治愈率高，但部分患者不可避免出现耐药。本文报道了第一例免疫检查点抑制剂治疗化疗耐药绒癌病例。

        绒毛膜细胞癌(简称绒癌)是来源于滋养层细胞的高度恶性上皮肿瘤。尽管总体治愈率较高，但是不可切除化疗耐药是导致死亡的主要原因。与妊娠有关肿瘤常可被免疫系统识别，提示免疫检查点治疗可能有效。现报道一例正常妊娠后化疗耐药、广泛转移绒癌病例。

        正常分娩16个月后，26岁，女性，因气短和右腹痛就诊。血β-HCG值为25000 IU/L，影像学检查胰头肿物(3.7cm)，多发肝转移(最大径4.2cm)，纵膈肿物(8.8cm)并伴双肺多发结节。胰头肿物导致胆道扩张，行胆道支架治疗。10天后再次检测β-HCG升至63000 IU/L，患者WHO评分18分。

        肝穿刺活检示多形性细胞伴丰富嗜红细胞质，核仁明显增大，核多形性(Fig 1A)。免疫组化示：GATA结合蛋白、HCG、SAL类蛋白4阳性，而p63、TTF-1、CEA、PR和神经内分泌指标阴性。确诊为绒癌。另外，22C3 抗体染色PD-L1阳性，肿瘤细胞表现为弥漫膜强阳性(Fig 1B)。

        2016年7月2日至8日EP方案诱导治疗，β-HCG值降至762。2016年7月21日给予依托泊甙、甲氨蝶呤及放线菌素D和长春新碱(EMA-CO)化疗(因中性粒细胞缺乏性发热和肺炎推迟化疗)。2016年8月3日、8月17日、9月1日给予EMA-CO方案化疗3周期。第4周期前β-HCG值由110升至187。脑核磁示小脑蚓部6mm强化灶，CT腹部出现新发病灶，肝内病灶仍存在。20Gy伽马刀治疗脑转移。化疗方案调整为第一天依托泊甙、甲氨蝶呤及放线菌素D，第八天依托泊甙和顺铂(EMA-EP)，2016年9月9日、10月10日和10月24日给予EMA-EP方案化疗3周期。

        诊断后6个月，2017年1月13日开始给予派姆单抗200mg，2周期后HCG降至正常，但出现转氨酶升高(3级ALT和AST)，3周期后给予皮质醇激素治疗1周后肝功能恢复。2周期后行PET-CT检查所有病灶接近完全缓解。肝酶恢复正常后，2017年3月1日和5月2日给予减量50%的帕姆单抗治疗。

        最近有研究描述滋养层肿瘤PD-L1的表达。30例绒癌患者PD-L1强阳性率为73%。另外一项研究20例绒癌患者PD-L1普遍表达，这提示免疫检查点治疗绒癌可能有效。

        该例患者PD-L1表达强阳性，可能是免疫治疗获益原因。该患者化疗耐药，但2周期派姆单抗治疗后HCG和影像学上明显缓解。目前标准化疗方案EMA-CO 和EMA-EP伴有明显毒性，可分为急性(脱发、乏力、骨髓抑制)和远期(骨髓增生异常疾病、淋巴瘤、不孕)，而且，部分患者标准治疗无效死于绒癌。

        这是第一例免疫检查点抑制剂治疗化疗耐药绒癌病例。PD-1/ PD-L1为该类患者提供新的治疗选择。

        原始出处：

        Huang M, Pinto A, Castillo RP, et al.Complete Serologic Response to Pembrolizumab in a Woman With Chemoresistant Metastatic Choriocarcinoma.J Clin Oncol. 2017 Jul 25:JCO2017744052. doi: 10.1200/JCO.2017.74.4052. [Epub ahead of print]