综述目的

在重症医疗病房中，感染性疾病暴发很常见并且后果严重。本文回顾并总结了近期关于成人ICU中感染暴发的相关内容。

近期研究成果

在不同的国家中，ICU普遍存在多重耐药菌、真菌和新出现病毒感染的暴发。感染暴发的调查依靠流行病学方法、微生物研究和分子分型方法。过度使用抗生素、感染预防实施方式的差异和环境污染是导致ICU感染暴发的常见原因。ICU工作人员意识到并对这种感染暴发有所准备是预防和控制暴发的决定性因素。特殊的感染控制措施根据感染暴发的传播方式和原因而各不同。

总结

感染暴发对医疗机构仍然是一个重大的威胁。在成人ICU中需要恰当的实施感染预防方案和合理的应用抗生素来预防感染的暴发。要成功控制感染的暴发则需要有感染的监测、合理的感染暴发调查、遵守感染预防和控制措施和对污染区域彻底消毒。

关键词：新出现的病毒，医疗机构相关的感染，ICU ，感染控制，多重耐药菌，暴发

前言

在ICU中，经常有因细菌、病毒和真菌导致的医疗机构相关感染(healthcare-associated infections，HAIs)暴发的报道。因其会增加发病率、死亡率、医疗费用和资源消耗，所以其有着重要的公共卫生和经济学意义。另外，这些感染暴发可能需要将ICU关闭，也会导致大量公共卫生和经济学问题。ICU同时也是接收医疗机构获得性感染重症患者的场所，因此也成为医院感染暴发的一部分。而且，ICU经常接收具有高度传染性和/或致死性疾病的国际旅客，这些疾病通常难以早期诊断，因而使工作人员面临巨大危险，同时对感染控制也是一个重大的挑战。

在本文中，我们回顾了ICU感染暴发的机制，描述了文献对感染暴发的报道(大部分为近12-18个月的文献)，还报道了用于控制感染暴发的干预方法。近期关于感染暴发的报道在本文中作为个案研究使用，不意味其能包括所有感染暴发，感染暴发包含的内容非常广泛。在本文中，我们将感染暴发分为ICU内获得性感染暴发，ICU外感染暴发导致集中收入ICU和假性ICU感染暴发。

ICU感染暴发的起源

医疗机构相关感染暴发可定义为在某一集中的时间和地点，患者或工作人员中感染性疾病增加的数量超过了预期数量。ICU感染暴发可始于一名在社区或非ICU卫生机构获得感染的患者，也可始于一名在ICU获得的多重耐药菌感染的患者。然而，基于病原菌，单独一例就可定义为感染暴发。例如，一例万古霉素中介/耐药的金黄色葡萄球菌或埃博拉病毒感染即可构成感染暴发。ICU中复杂的环境和侵袭性护理促使病原菌向其他患者或医务人员扩散。一种或更多的机制可能导致感染暴发。

通过直接接触和间接接触传播

通过直接接触或间接接触传播可能是ICU感染性疾病传播的最常见机制。通常病原体可以从定植或感染的患者通过医务人员的手传播给其他人。另外，医务人员本身也可有定植或感染的病原体存在，如耐甲氧西林的金葡菌和病毒，其可以在患者中传播。基础感染控制工作的缺陷，如无效的手卫生，不正确的隔离，环境清理和消毒不彻底，领导层、护理、医疗过程的缺陷，高应激水平和交流问题，可成为感染传播的促进因素。

周围环境表面污染

一些病原体可在周围环境表面，如：墙、地板、窗帘、床垫、医用泵、监护仪、呼吸机、水槽和储物盒表面生存很长时间。其对消毒也有抵抗，因此增加其扩散及导致暴发的能力(图1)。其包括多重耐药细菌，病毒(如中东呼吸综合征冠状病毒和埃博拉病毒)，真菌和分枝杆菌。2015年，在韩国中东呼吸综合征冠状病毒(Middle East respiratory syndrome coronavirus，MERS-CoV)暴发期间，在两家医院的MERS-CoV病房的空气和周围环境表面，如门把手、病床护栏、排风扇口和电梯，检测到有活力的MERS-CoV污染。此外，新住入以前有多重耐药微生物或难辨梭状芽胞杆菌定植病房的患者感染相同病原体的风险增加。

图1. 导致ICU感染暴发的微生物潜在来源。

水污染

许多因为各种病原体导致的感染暴发与储水系统有关，这些病原体包括细菌(如军团菌、假单胞菌、不动杆菌和沙雷氏菌)，真菌(如曲霉菌，毛霉菌，毛孢子菌和镰刀菌)和病毒(如诺瓦病毒)。这些储水系统包括饮用水，水龙头，透析水，制冰机，常规和电解质水龙头，加热制冷系统，水槽和卫生间。病原体传播的主要途径是直接或间接接触污染的水源和水源相关设备/区域，或通过气溶胶吸入传播。一个臭名昭著的例子是在心脏手术中被水污染的加热制冷系统导致侵袭性分枝杆菌嵌合体感染。

气雾和空气传播

新出现病毒，如MERS-CoV，通过气雾和空气传播机制可导致医院感染暴发。在拥挤的情况下或气溶胶产生后传播的风险将增加。医疗机构相关感染暴发是MERS-CoV的常见特征，其已在沙特阿拉伯、阿拉伯联合酋长国和韩国出现数次医院内暴发。这使得很多ICU患者被感染或患者在其他地方被感染发展成重症疾病。诊断的延迟、感染预防和控制措施执行不到位促进了其暴发。

感染暴发的调查

早期暴发的识别通常需要机敏的临床医师识别出异常事件，以及持续的疾病监测来确定疾病的基础发病率。后者包括使用标准病例定义和监测方法来系统收集分子和分母数据。在ICU中，在相对短时间内(例如：2-7天，或者对于特定感染为其潜伏期)发生2例或更多的流行病学相关病例应怀疑感染暴发。

传统的调查感染暴发的方法包括使用流行病学方法，微生物学研究，和分子种类分型。流行病学研究包括队列和病例对照研究，其要求对于病例准确的定义和合理选择对照。然后由一个人回顾患者记录、微生物学结果和住院数据。最后绘制流行病学曲线，该曲线描述了疾病随时间的进展，患者的流动和病例之间的关系，其对感染暴发调查有帮助。

微生物学研究第一步的一部分内容是使实验室保存感兴趣的菌株。微生物学研究包括传统细菌培养和药敏试验。对于有关病原体的种属鉴定和建立克隆，可能需要PCR扩增和杂交技术。分子种类分型和克隆鉴定通常采用多点序列分型法，而寻找不同种类之间的核酸差异通常采用脉冲场凝胶电泳法。更多的证据表明，全基因组测序比传统的分子生物学方法能更好的区分不同种类的病原体。这种调查对于阐明感染暴发来源和传播动力学非常重要。血清学研究能比疾病研究更好的帮助感染暴发调查评估感染的范围和风险因子。

另外，环境(如：水，空气，物体表面，设备和物资)的检测和微生物监测应当包括在ICU感染暴发调查中。提倡环境标本采样应当在打扫卫生之前或之后，对于液体样本应进行浓缩来最大可能的获得细菌，以及使用富含营养的肉汤以利于病原菌生长。对于工作相关的因素也需要进行调查，如管理层、护理和医疗工作以及感染控制工作。

特殊感染的暴发

在之前的12-18个月中，有很多关于感染暴发的文献报道。我们对4种类型的感染暴发举例强调并在可能的时候对其原因、特点和结果进行简单的描述。

多重耐药菌感染暴发

到目前为止，世界上大部分ICU感染的暴发是由多重耐药菌导致。感染暴发的原因和/或促进因素包括过度使用广谱抗生素，感染控制措施不到位或环境和水的污染(表1)。在爱尔兰利默里克大学医院描述了利奈唑胺耐药的表皮葡萄球菌的暴发(9例患者，4例在ICU;从2013年4月至6月)。有指征的病例收入ICU采用利奈唑胺治疗金黄色葡萄球菌血症相关性肺炎。后来，8例患者接触测试阳性。利奈唑胺使用的增加被认为是潜在的原因。在捷克共和国基于ICU的MRSA暴发与护理工作和一般治疗(如呼吸治疗，患者卫生，环境清理)中的缺陷有关。调查另一个涉及包括ICU在内多个医院部门的MRSA感染暴发显示至少在4年中无症状的肠道携带者和住院患者转运在感染暴发中扮演重要角色。

在中国广东一所ICU报道了亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌感染暴发，其原因是长时间戴手套而未进行正确的手卫生导致“患者 — 医务工作者 — 患者”途径传播。一个广泛耐药的鲍曼不动杆菌感染的暴发由一个ICU至其他地方的交叉感染考虑与层流系统有关。在德国一家三级保健医院外科ICU中报道了一组ICU患者(n=21)定植或感染了多重耐药绿脓杆菌，在5个患者病房的水槽中检出了致病菌株定植。多变量分析发现居住在水槽有致病菌株定植的房间(OR，11.2;95%CI，1.9-65.7)和肾替代治疗(OR，21.9;95%CI，1.6-293.9)是定植或感染暴发菌株的独立危险因素。该作者报道，超滤液袋子每天平均超过5次反复使用并将废液在房间水槽中清空。在荷兰的一所ICU中，在使用粘菌素选择性消化道去污后新分离出一种粘菌素耐药的产超广谱β内酰胺酶(extended spectrum-b-lactamase，ESBL)的肺炎克雷伯菌。挪威报道了因纤维内镜污染导致的产ESBL肺炎克雷伯菌感染暴发，尽管内镜使用了化学高温法消毒。

ESBL：超广谱β内酰胺酶;MDR：多重耐药

难辨梭状芽胞杆菌感染

在阿姆斯特丹一所大学医疗中心包括ICU在内的19个部门发生了核糖核酸分型027的难辨梭状芽胞杆菌感染暴发。ICU感染暴发与入院后2-4天内使用粘菌素、妥布霉素或两性霉素联合全身应用头孢噻肟选择性消化道去污有关。

真菌感染的暴发

侵袭性念珠菌感染是全世界ICU所面临的问题，非白色念珠菌感染的发病率越来越高。耳念珠菌(Candida auris，C. auris)是全球新出现的医院内的多重耐药真菌病原体(图2)。在伦敦的一家心胸中心(2015年4月至2016年7月)报道了50例C. auris暴发。环境中采样显示，在床单位周围有酵母菌持续存在。第一例患者是在一所综合ICU发现的。在2013年中国国家侵袭性真菌监测网项目数据分析时发现在一所参与项目的医院分离出近平滑假丝酵母菌的比例突然增加。临床微生物室与感染控制人员缺乏有效的沟通致使未能识别感染的暴发，其导致医院内念珠菌广泛和长期的传播。Pinhati等报道第一例氟康唑耐药的近平滑假丝酵母菌导致的真菌血症感染暴发(2011年7月至2012年2月)，其发生在巴西一家200张床位的三级保健医院。大部分患者未接触过氟康唑。作者认为感染是通过有耐药菌株定植的医务工作者日常工作中接触而发生的传播。其相关死亡率为42.9%。

图2.培养基中生长的是耳念珠菌(编者添加)

病毒感染暴发

ICU是治疗许多新出现或再度出现的病毒感染的场所。2014年4月，芬兰一所肾移植病房出现了甲型流感(H1N1)感染暴发，暴发期间有23例患者在这里接受术后护理。在发现第一例病例后，17例接种疫苗的患者中有2例诊断为H1N1流感，未接种疫苗的6例患者中有5例诊断为H1N1流感。在未接种疫苗的患者中，流感感染风险增加(OR, 37.5; 95% CI, 2.7–507.5)。接种疫苗的患者没有1例发展为重症。未接种疫苗的患者中3例发展为重度呼吸衰竭并需要气管插管，另外2例为轻度病毒性肺炎。未接种疫苗的患者流感死亡率为60%。在2014年9月，1位从利比里亚返回的游客住进了达拉斯医院ICU，其诊断为埃博拉病毒。其后有2名ICU护士发生感染，其原因为缺乏最佳感染控制的设备和培训。这2位护士幸免于难。这家医院受到起诉，其中一个根本起诉原因是缺乏埃博拉病毒管理流程。

社区感染的暴发导致入住ICU

ICU通常是集中收治社区获得性感染或ICU以外医疗机构中获得性感染的场所，我们在这里描述了最近报道的该类感染的暴发。在不同大陆的几个国家中均有对于心脏体外循环手术中加热-制冷设备导致的侵袭性分枝杆菌嵌合体感染暴发的描述。这些患者通常需要在ICU进行治疗，并且感染的临床表现(如人工瓣膜置换后心内膜炎或移植血管感染)可在术后12个月以后才出现。诊断的延迟与预后不良有关。

切昆贡亚病毒(Chikungunya virus，CHIKV)是一种新出现的病毒。2014年1月至11月期间在法属西印度群岛连续65例确诊为CHIKV收住ICU的患者，28例患者(18%)出现CHIKV相关的临床表现，主要为脑炎、格林巴利氏综合征和严重脓毒症。总共有37例(57%)患者需要气管插管。其他患者因与CHIKV无直接相关的急性疾病收入ICU。其ICU和医院死亡率分别为26%和27%。南美寨卡病毒暴发导致多个国家出现危重症患者和格林巴利综合征增加。在哥伦比亚库库塔5个ICU中评估格林巴利综合征暴发时发现，19例受影响的患者近期有寨卡病毒感染的相关急性病毒综合征。大部分(79%)的患者需要呼吸支持。而且，大部分患者在出院时有严重的功能障碍但全部存活。我们描述了ICU对医院MERS-CoV暴发的反应，2015年8月至9月期间，在沙特阿拉伯利德雅出现了130例MERS病例，其中63例需要收住ICU。感染暴发归因为急诊过度拥挤，将未确诊的感染患者转运和违背感染预防和控制措施。在ICU中MERS患者的死亡率为63%。

2015年1月至2016年2月期间，在意大利东部，6例患者诊断为侵袭性李斯特杆菌病。其中1例患者住在ICU。其发生早于2016年在相同地区出现的7例单核细胞增多性李斯特杆菌病。猪肉制品的污染认为是可能的传播途径。

假性暴发

不是所有报道的微生物检测阳性增加与真正感染有关。可能会遇到假性感染，并严重影响ICU功能。2014年6月，一所英国ICU报道集中分离鉴定出18例嗜麦芽寡养单胞菌。2例患者有临床特征，给予抗生素治疗。所有病例均接触过支气管镜检查。通过脉冲电场凝胶电泳分析发现了这些细菌的2种菌株。BRISPOSM-4菌株与一个支气管镜有关(RR，13.6;95%CI，1.8-100)，BRISPOSM-3与另外一个支气管镜有关(RR，16.9;95%CI，2.1-133)。调查发现冲洗支气管镜的水受到支气管镜污染导致假阳性。一个无色杆菌血症假性暴发被认为是由于重复使用的组织分液器导致，其作用是给血液样本材料托盘消毒。Moritz等描述了一个由非结核性分枝杆菌导致的假性感染暴发，2015年3月在退伍军人管理局医院的4个ICU患者的痰标本中有senegalense组产鼻疽分枝杆菌生长。在之前的2年中无该种微生物培养结果。最近无新的建筑工程，并且一个病例对照研究显示无显著的临床风险因素。环境培养(ICU表面，制冰机和水槽中的水，用于诱导痰液的3%的盐水和喷雾器溶液)显示无分枝杆菌生长。调查显示分枝杆菌实验室在培养出第1例产鼻疽分枝杆菌前6个月将诊断方法由高效液相色谱法改为矩阵辅助激光吸收/电离飞行时间质谱分析法。在2012年至2014年期间痰标本中偶有分枝杆菌被鉴定出来，将其使用矩阵辅助激光吸收/电离飞行时间质谱分析重新鉴定，所有样本均鉴定出产鼻疽分枝杆菌。但未发现无产鼻疽分枝杆菌的感染源。

感染暴发的预防和控制

感染暴发的预防需要正确的应用感染预防和控制措施，如正确的手卫生，使用隔离和分类隔离，防护预防措施和环境清洁。雇用能与其他医务工作者建立良好工作关系的危重病学家和领导者从事感染预防是提高这些措施依从性的关键。ICU工作者在感染暴发期间可能遭受严重感染，他们应接受感染控制措施的培训，包括手卫生和使用个人防护设备，并且应当测试N95口罩的尺寸。他们可能需要为正确使用新引进的设备接受额外训练，如全身制服和空气净化器呼吸面罩。其他降低感染发生率和细菌耐药性的干预也很重要。使用氯已定进行皮肤去污通常对于特定感染是一种有效的预防措施，而且在感染暴发期间也是如此。最近一项单中心ICU随机对照研究发现，使用2%氯已定和肥皂水隔日交替擦浴与每日使用肥皂水擦浴相比有9.0%的几率降低HAIs(95%CI，1.5-16.4%)。抗生素管理流程可降低抗生素耐药和MDR菌。一项系统回顾发现抗生素管理流程与降低因MRSA、耐亚胺培南的绿脓杆菌和产ESBL克雷伯菌导致的感染有关。这种流程可能对感染暴发的预防和遏制是至关重要的。在感染暴发期间，应加强感染预防和控制措施。在预防卫生机构相关性感染传播时和在感染暴发预防和控制时，有充足的单独房间或空气传播隔离房间是非常重要的。在高风险感染MDR细菌和新出现病毒的环境，收入ICU时对特定病原体进行监视及合理的隔离是可行的干预。

早期识别感染暴发对于及时控制感染非常重要。危重病学家应当与感染预防和控制专家紧密配合。而且，医院的流行病学家在帮助工作人员认识到新出现的威胁，建立基于证据的筛查流程，和是指导早期识别和隔离可疑患者的政策得到加强方面非常重要。

对感染暴发做出正确反应需要医院具有感染疾病应急计划(Infectious Disease Emergency Plan，IDEP)，这是一个全院阶段性反应计划，详细的制定了感染暴发时不同临床和业务服务部门应做出的反应。ICU的反应在IDEP中应详细标明，如感染暴发时感染患者在哪里隔离，如何安排ICU工作人员和如何管理感染暴露人员。虽然在特定感染暴发时可能需要关闭ICU病房，但床位接待能力需要提高。在制定IDEP计划时还应详细的关注后勤支持的需要，因为在感染暴发治疗期间需要更多的资源。Jiang等分析了一家美国医院普通外科ICU在多重耐药不动杆菌暴发时的花费，他们发现与感染暴发前相比，在普通工作时间平均每周护理花费增加13276美元(增加超过15%，P<0.01)，在加班时间花费增加2682美元(增加超过86%，P=0.02)。在感染暴发期间，个人防护和感染控制设备的消耗也有所增加。在我院应对MERS时，在3个为MERS设计的ICU中，负压房间由14间增加至38间。医院必须承担工作人员为潜在感染暴发所消耗的资源。

感染暴发控制很大程度依靠其原因及感染源。表1显示了如何控制相应的感染暴发。一个综述回顾了98个产碳青霉烯酶肠杆菌感染暴发的研究，这些研究大部分是在ICU中，这个综述发现多元化感染控制措施经常用于感染暴发控制。7项研究被认为在有效感染控制措施方面提供了最可取的证据，并且显示感染暴发可通过常用的感染控制措施成功控制，这些措施包括主动监视，患者/工作人员分类隔离，接触传播预防，患者隔离，加强环境清洁/去污，手卫生，工作人员教育和抗生素管理。

结论

ICU感染暴发是一种灾难性事件，特别是其涉及多重耐药病源微生物或新出现的高传播性或高致死性病毒时。具有警惕的临床医师，有效的监视，有效的感染调查程序和IDEP非常重要。明智的选择抗生素，查找感染暴发的来源和强化最佳感染预防措施仍然是预防和控制感染暴发最重要的干预。