靶向治疗药物在转移性结直肠癌(mCRC)治疗中具有重要地位。而靶向药物由于治疗费用较高导致部分mCRC患者因病致贫。我国目前已经积极推动肿瘤治疗的大病医保，减少患者的经济负担。

在西方国家药物经济学在药物纳入医保、诊疗决策选择等方面起到了很大的作用，而我国相关领域研究不多。

医脉通肿瘤科有幸采访到中山大学肿瘤医院结直肠科陈功教授，上海仁济医院吴斌教授，就NICE指南结直肠癌部分的更新和中国学者发表的药物经济学相关研究，以及靶向药物经济学的结果对行政部门的指导和参考意义等阐述了自己的观点。

下面是本次采访的文字纪实。

医脉通：陈功教授您好，感谢您接受此次采访。首先请问陈教授对于转移性结直肠癌患者来说，主要的治疗策略和治疗原则是怎样的？

陈功教授：

目前对于一个转移性肠癌的病人来说，治疗策略根据两大块内容来制订：

第一是病人自身的状况，

比如身高、体重、性别、年龄，尤其是身体状况。所以现在指南将病人分成临床适合治疗和不适合治疗。这一条件很关键，主要看病人的身体状况适不适合。

第二个就是疾病本身，

疾病本身是最关键的，是将临床上身体条件适合治疗的患者，根据肿瘤的特征来区分。临床上更多的是把转移灶按照外科能不能再次切除，分成初始可切除和初始不可切除。初始可切除的治疗策略，就是要病人要通过有效的强制性化疗，把转移灶全部切除，让病人重新回到无瘤状态。这部分就是有效的全身化疗再配合积极的局部治疗。

治疗原则方面，需要一开始从临床上判断是否可切，从疾病本身判断转移情况，对不能被切除或者不能做局部治疗、让肿瘤达到完全无瘤的病人，需要看他的身体情况。

比如有些病人是转移数量少，但因为太大手术切不了，就要通过有效的治疗将肿瘤缩小，使不可切除变成可切除。那么对这类病人就需要使用可用的、最有效且病人可承受的方案，这个承受有两个概念，一是身体状况允许，另一个是经济，等一下我们再谈。

目前来说最有效的方案是化疗+靶向，在目前的研究中，如果考虑缩瘤，使用的靶向药物肯定是EGFR，比如西妥昔单抗、帕尼单抗等EGFR单抗联合化疗，如果是RAS野生型会更有优势。

以转化或者是以缩小肿瘤为目标的患者，可能首先推荐的方案就是高强度的化疗方案，尤其是化疗加上EGFR单抗。

所以目前对这种

对于没办法转化、也不可能切除的病人，我们把它定义为广泛性转移。对这种病人就要改变治疗目标，要在保证生活质量的前提下，控制症状减轻病人痛苦延长生存，总的来说也是采用化疗加靶向。但这个时候需要考虑治疗强度、治疗带来的毒性还有病人意愿。

总体而言首先要根据疾病分类，分类后做出一个治疗计划，就是这个病人首先定义为哪一组，治疗目标是什么，打算用的治疗方案是什么，然后开始一线治疗。

医脉通：本次NICE指南更新的转移性结直肠癌一线治疗方案，其中药物经济学的因素也有一定的考虑，请问指南更新的内容和依据是什么？NICE指南中转移性结直肠癌一线治疗的更新，对于我国临床时间又有何指导意义？

陈功教授：

NICE指南是英国官方机构制订的，类似于英国国家医保。在英国，只有NICE指南中批准的治疗方案，才可以被纳入英国国家医保，政府报销。

2017年3月份刚刚发布新版指南推荐：通过RAS基因检测后，只要RAS野生型的晚期病人都推荐应用西妥昔单抗。英国通过一系列的计算认为，应该扩展到所有晚期一线RAS野生型肠癌都使用。这个对我们国家也有一定借鉴作用。

本次的CSCO指南发布会中，CSCO指南也是特别强调了药物经济学或者是效价比对于我们的可及性。现在不单是NICE指南，NCCN指南在2016年发表了一个版本，叫做考虑治疗价值，这个治疗价值里面就有科学性的问题，也有可及性和价值的问题。

医脉通：从药物经济学的角度来讲，今年发表了较多的药物经济学研究，比如说在ASCO GI上发表了药物经济学研究的中国数据，分别讲左半结肠癌中西妥昔单抗与贝伐珠单抗的对比，右半结肠癌中贝伐珠单抗将化疗与化疗的对比进行了cost effect analysis，请问其结果对于临床治疗有何指导意义？

吴斌教授：

我们从我国医疗保险的系统角度，研究的对象为晚期结直肠癌的患者，探究西妥昔单抗跟贝伐珠单抗，治疗结直肠癌的成本和效果比。

研究发现，在晚期的左半结直肠癌患者中，应用西妥昔单抗相对于用贝伐珠单抗的增量成本效果比(ICER)为15000多美金，小于我国三倍人均GDP(2016年我国3倍GDP为22000美元)。也就是说，西妥昔单抗在左半结肠癌患者中是一个更具有性价比的治疗策略。

对于右半结肠癌的研究发现，贝伐珠单抗可能相对传统的化疗相比结果没有理想当中期望的那么好，这可能与样本量较小有一定关系。

另一项研究，探究所有的晚期肠癌患者当中，在传统化疗的基础上加用西妥昔单抗是否具有性价比。这个研究我们纳入的研究对象就是晚期结直肠癌的患者。

晚期结直肠癌的患者可以加用西妥昔单抗进行靶向治疗，但是它有一个非常重要的前提为RAS基因野生型的患者，因此我们把基因检测的成本也考虑了进去。

RAS野生型患者纳入西妥昔单抗联合组，然后突变患者纳入化疗组接受单纯化疗。结果发现，有患者援助计划的支持的前提下，RAS基因检测指导下的靶向西妥昔单抗治疗也可能是一个具有性价比的一个策略。

陈功教授：

我们中国自己的医生已经开始尝试，用药物经济学手段来评估现有的临床治疗方案。

比如说在这两个研究中都很一致的表明，如果没有这个PAP慈善项目，这些方法可能在治疗上都是不经济的，但一旦有了PAP项目后可能会解决药物经济学的问题。

其实PAP的意思是药物降价，只不过是另外一种手段。如果要想让病人都愿意尝试，就要降低治疗成本。

所以今年这两个研究是一种尝试。比如说西妥昔单抗这种EGFR单抗，与另外一个靶向药物贝伐相比，在左半的获益比较多，所以体现药物经济学的价值就会更高一些。这个结果提醒我们，如果西妥昔单抗继续维持现在这个策略，而贝伐拼命降价，或者反过来贝伐维持策略，西妥昔单抗降价，那么这两种药物的药物经济学情况都要发生改变。因为在疗效差不多的情况下，病人会考虑成本。

医脉通：吴教授请您介绍一下药物经济学评估对于政府医保部门，医保进行调控的价值和作用。

吴斌教授：

医保是一种非常有限的卫生资源，药物经济学证据起到一个主要的作用就是为医保的科学决策起到一个非常重要的决策支持的作用，为药物是否纳入报销目录提供证据支持。

在国外，包括像英国、加拿大、澳大利亚他们把药物纳入医保之前都需要做药物经济学评估。

我们当前中国的环境来讲，我觉得有两件事情可以去为医保做的，第一，我们需要为决策者提供药物经济学证据。

第二，预算影响也是药物经济学研究的一个重要内容。

政府部门需要了解某种药物一旦纳入医保，对医保预算影响会有多大。因为一个药物即使非常便宜，但是他的患病人群非常巨大，可能这样的药物纳入进去也可能会对医保基金产生一个影响，因为相应的总金额量很大。

如果虽然一种药很贵，但是需要该药治疗的病人很少，比如说可能一百万人中有一个人会发病，如果把这个药物纳入医保，可能对总的预算影响也不会很大，但是这种罕见病药物可能社会意义非常大。

这就需要结合我国的流行病学的情况，如发病年龄、发病率，以及当前的治疗模式等等一系列方面去做预算影响的研究。

比如说很多靶向药物，他都有特定的人群，所以这个时候把精准医学的因素考虑进去做一些基于精准医学的药物经济学评价，也是有效的提高就是说医保资源使用效率一个非常重要的方法和手段。