(接《“探秘”鼻腔NK/T细胞淋巴瘤1》)

　　放疗技术

　　鼻腔NK/T细胞淋巴瘤常见局部坏死伴黏膜下病变侵犯，易累及鼻咽、副鼻窦、软硬腭等周围结构。合理的放疗靶区应该是包括受累的整个区域和可能累及的邻近器官，即采用扩大受累野，而不是仅仅照射部分结构或采用小野放疗。从不同放疗中心报道的治疗结果可以看出，小野放疗（原发灶+约2 cm边界）的局部复发率达40%～50%，而扩大受累野放疗的复发率多低于10%，两者差异非常明显。

　　在我科，靶区范围是基于患者病变范围的受累扩大野，目的在于取得良好局部控制率，同时减少对正常组织的不必要照射。

　　具体原则如下：若病变局限于鼻腔前中部，靶区范围包括双侧鼻腔、患侧上颌窦及双侧前组筛窦；若病变累及皮肤或副鼻窦，靶区相应扩大并包括该区域；若肿瘤邻近后鼻孔，照射野应包括鼻咽；若肿瘤侵犯鼻咽，照射野应包括整个韦氏环；若颈部阴性则不行颈部预防照射，伴颈部淋巴结转移者靶区包括双侧全颈。

　　我们既往的回顾性分析已表明，这种靶区设计原则是合理的，远期局部复发率为5%～8%。相对于传统二维照射技术或三维适形技术，调强放疗（IMRT）技术能达到高剂量分布与靶区形状的高度适形，边缘剂量更锐利，从而能显著减低靶区周围如腮腺、视神经、脑干等正常组织的照射剂量，并明显提高靶区剂量覆盖度。我们首次报道的应用IMRT治疗局限期鼻腔NK/T细胞淋巴瘤的研究结果显示，2年局部区域控制率达93%，同时IMRT较常规放疗技术显著减低周围正常组织受量，腮腺平均剂量能降到14～15 Gy，有利于减轻口干等严重不良反应。目前多数中心采用的放疗剂量约为50 Gy，大宗回顾性研究报道，≥50 Gy照射剂量能取得较佳局部控制率，而＜45 Gy的剂量与高局部复发率有关。

　　复查随访

　　鼻腔NK/T细胞淋巴瘤治疗后的复发多发生于治疗后的3年内，定期门诊复查有利于早期发现复发病变。

　　通常在整个治疗结束1个月后，建议进行首次门诊复查，以后每3个月1次，2年以后减少到每6个月1次，5年以后减少为每年1次。

　　复查的内容包括医生问诊、体格检查、血液化验、内窥镜检查或头颈磁共振成像（MRI）及胸腹盆CT等。

　　靶区定义

　　鼻腔NK/T细胞淋巴瘤放疗采用受累扩大野照射。ⅠE期患者不必接受颈部淋巴引流区预防照射。现就ⅠE期各种情况下的靶区定义举例说明如下。

　　病例1   原发鼻腔NK/T细胞淋巴瘤（ⅠEB期，广泛型，侵犯鼻咽）

　　患者女性，45岁，因“右鼻塞5月，发热1月余”就诊，CT示右侧鼻腔外侧壁呈广泛结节性肿物，肿物向后侵及鼻咽顶壁、右侧壁（如图1箭头所示）。会诊外院病理切片证实为鼻腔NK/T细胞淋巴瘤。首先予以放疗，靶区见图1和图2。放疗后进一步进行了化疗。图1为上颌窦中平面靶区，包括双侧鼻腔、患侧上颌窦和鼻咽[蓝色实线区域为临床靶体积（CTV）]；图2为靶区矢状面（蓝色实线区域为CTV），下界为舌骨水平，包全韦氏环。

　　病例2   原发鼻腔NK/T细胞淋巴瘤（ⅠEA期，局限型，但病变达后鼻孔）

　　患者男性，55岁，因“双鼻塞伴血涕3月余”就诊，鼻腔MRI示双侧鼻腔内不规则肿物达后鼻孔，大小约为3 cm×4 cm×5 cm，边界不清，T1加权像（T1W1）呈等信号，T2加权像（T2W1）和脂肪抑制像（SPIR）呈中高信号，增强扫描呈不均匀中等强化。进一步双侧鼻腔肿物活检证实为NK/T细胞淋巴瘤。予以单纯放疗，靶区见图4和图5。图3中T1W1示双侧鼻腔病变，后界达后鼻孔（如箭头所示）；图4为上颌窦中平面靶区，包括双侧鼻腔、双侧上颌窦和鼻咽（蓝色实线区域为CTV）；图5为靶区矢状面（蓝色实线区域为CTV），下界为硬腭水平，包全鼻咽。

　　病例3 原发鼻腔NK/T细胞淋巴瘤（ⅠEA期，局限型）

　　患者男性，41岁，以“右鼻塞4月，血涕2月”就诊，MRI示右侧鼻腔前部局限性病变，活检后病理证实为NK/T细胞淋巴瘤。予以单纯放疗，靶区见图7和图8。图6中MRI图像（T2W1/SPIR）提示患者右侧鼻腔前部的局限性病变（如箭头所示）；图7为眼球中平面靶区（CTV），包括整个筛窦（绿色实线区域为CTV）；图8为上颌窦中平面的靶区（CTV），包括双侧鼻腔和患侧上颌窦（绿色实线区域为CTV）。 [3720701]

　　栏目特约主任编委

　　中华医学会放射肿瘤学分会主任委员

　　李晔雄

　　栏目特约执行编委

　　中国医学科学院肿瘤医院

　　王维虎

　　■下期预告

　　早期黏膜相关淋巴组织淋巴瘤的放疗规范和靶区定义