病例简介

　　患者男性， 48岁，因“咽部NK/T细胞淋巴瘤放化疗后7年余，升结肠转移切除术后3年余，便血11个月以上”入院。

　　既往史及治疗史

　　2005年 患者出现咽部不适，入院诊断为“韦氏环NK/T细胞淋巴瘤IEA期”。行放疗4100 cGy/21f及CHOP方案化疗4次后，病变完全缓解。此后规律复查未见复发转移。

　　2009年 患者反复出现便血，肠镜示一长约3 cm大溃疡及散在多发溃疡。遂行根治性右半结肠切除，术后病理检查结果为肠道结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤（WHO，侵袭性），侵及浆膜，淋巴结未累及。术后4个月共行LVP（左旋门冬酰胺酶10000 U d1~5+长春新碱 2 mg d1 +泼尼松 45 mg d1~5，q3w）方案化疗6次。

　　2011年8月 患者再次出现鲜血便，肠镜示数个小溃疡，活检证实为“NK/T细胞淋巴瘤”，全身正电子发射体层摄影（PET-CT）及骨髓检查未见异常。

　　2011年9月 行GLIDE方案化疗1个疗程（吉西他滨 1600 mg d1；左旋门冬酰胺酶10000 U d4、6、8、10、12；异环磷酰胺 1500 mg d1~3；地塞米松 20 mg d1~4；依托泊苷150 mg d1~3），第2~5周期因门冬酰胺酶过敏未使用此药。化疗后未再有便血， 化疗2周期后复查肠镜，病灶完全缓解，5个周期后拟行自体造血干细胞移植。

　　2012年4月 复查肠镜，再次发现“距肛68~20 cm见4处0.2~0.3 cm灶性充血糜烂”，活检证实为淋巴瘤复发，患者停止化疗及中药等治疗。6月，反复出现发热，体温最高40℃，间断出现黑便，遂就诊。

　　入院检查及诊断

　　鼻咽纤维镜未见新生物；胸部CT未见异常；腹部CT示胃底部及胃窦部胃壁节段性对称均匀增厚，左半横结肠及结肠肝区肠壁对称性增厚，近段结肠轻度扩张，周围系膜根部淋巴结轻度肿大；肠镜示距肛50 cm至吻合口可见散在分布约0.4~1 cm不规则地图样溃疡，周围黏膜充血肿胀；余所见直肠和结肠黏膜光滑（见图）；骨髓穿刺及活检未见淋巴瘤累及。

　　治疗经过

　　2012年7月 计划行TP+培门冬酶方案化疗（紫杉醇270 mg d1+顺铂50 mg d1、40 mg d2~3+培门冬酶3750 IU im d1），在化疗第2天出现明显便血，共约300 ml，血色素降至110 g/L。停用化疗药物，给予生长抑素、禁食、补液等对症处理，患者消化道出血逐渐停止。行胶囊内镜检查排除食道、胃和小肠病变后考虑目前肿瘤范围尚局限。

　　2012年8月 胃肠外科全麻下行“结肠次全切除、肠粘连松解、回肠造瘘术”。术中可见距升结肠吻合口20 cm处多个大小介于1~2 cm的溃疡，边缘不齐，深达肌层。术后病理检查结果为肠道多发结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤，淋巴结未见累及（Lugano分期I 2期）。

　　2012年9月 开始行TP+培门冬酶方案化疗（方案同前），现已顺利完成3周期，计划再行1~2周期后进行自体干细胞移植。

　　MDT讨论荟萃

　　ENKTL简述

　　结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤（ENKTL）是一种特殊类型的非霍奇金淋巴瘤，发病率在西方国家低于1%，而在我国较高，在T细胞淋巴瘤中发病率占第2位。

　　上呼吸道是最常见的始发部位，其他常见累及部位还有消化道、皮肤、睾丸、中枢神经系统等。

　　此例患者在原发咽部韦氏环治愈后，反复出现肠道的累及，这种情况在ENKTL的自然病程中并不少见。

　　ENKTL的放化疗

　　ENKTL的最佳治疗模式仍在探索中，CHOP类似的化疗方案被认为疗效不甚理想，非蒽环类药物如左旋门冬酰胺酶（L-asp）、足叶乙甙（VP-16）、吉西他滨（Gem）、糖皮质激素、异环磷酰胺（IFO）、顺铂（DDP）等药物，在目前越来越多地得到应用。

　　放疗疗效确实在局部肿瘤的治疗中有非常重要的地位。对于上呼吸道的ENKTL，放疗及非蒽环类药物化疗的联合使用是2012年美国国立综合癌症网络（NCCN）推荐的治疗模式。

　　ENKTL化疗方案分析

　　左旋门冬酰胺酶（L-asp）是目前治疗ENKTL药物中，单药有效率最高的药物之一，在一线和二线治疗中被广泛应用。但是，此药引起的过敏反应概率较高，常常影响了药物的使用。培门冬酶是聚乙二醇与天冬酰胺酶的共价结合物，明显降低了L-asp的免疫原性，使发生过敏反应的概率降低，并具有更长的半衰期，在L-asp过敏的患者中可谨慎使用。

　　本例患者先后应用3种含门冬酰胺酶的化疗方案都取得了较好效果，在发生L-asp过敏后换用培门冬酶耐受情况良好。

　　多学科治疗ENKTL

　　发生于肠道的ENK-

　　TL具有穿孔出血等并发症发生率高、多病灶、一般状况差、进展快、预后差的特点，并且因肠道部位使得放疗的使用受限，目前没有标准治疗，在绝大部分回顾性研究中，患者的生存期都非常短。

　　我院既往10年的回顾性资料显示，ENKTL患者的中位生存时间仅2个多月，只有极少数疾病分期早并且在发生穿孔前进行手术切除的患者，预后相对较好。

　　本例患者在发生肠道累及后，生存期已达3年以上，并且目前可以处于无瘤状态，这可以说是非常罕见的。这种治疗结果是合理地、综合地使用手术、化疗的方法所取得的成果。

　　总结

　　最佳治疗方案ENKTL的最佳治疗方案还需要进一步探索，目前选择非蒽环类药物的化疗是主要趋势。

　　胃肠道NK/T细胞淋巴瘤的早期症状缺乏特征性，早期误诊率高，后期发生出血、穿孔或全身进展后生存期极短。

　　治疗亮点 本例患者的治疗亮点在于基于消化内科、病理、肿瘤、血液内科、胃肠外科及核医学科等多学科的协助，在病变相对早期就明确诊断，并且在合适的时间接受手术和化疗等一系列治疗取得了比较满意的治疗效果，值得思考借鉴。