如何在泌尿外科快速开展化疗?听听上海交通大学医学院附属仁济医院薛蔚教授怎么说。

一

化疗在前列腺癌等泌尿外科肿瘤中的作用和地位？

薛蔚教授 表示，整个泌尿系统肿瘤中运用化疗，实际上已经沿用了很多年。最明显的是，在膀胱肿瘤当中，目前普遍采取的都是一些腔内化疗，这已经成为一个常规治疗方法。

        对于现在讲的全身化疗概念，在泌尿系统的三大肿瘤中，在肾癌中的应用还是比较少的，因为肾癌对其不太敏感，只有一些特殊类型的肾癌，在经过分子亚型分析后开始应用;在膀胱癌当中，新辅助化疗在整个治疗过程中得到了比较广泛的应用，效果也是比较好的。

        在前列腺癌中，原先医生/患者对化疗的认识都是不够的，所有化疗都被认为可能会增加副作用，其对患者的生存获益不大。直到2003年以后，TAX327研究发表后，发现多西他赛可使患者在整个化疗过程中获得比较好的总生存期(OS)获益，这是一个革命性的研究。

        化疗这几年又发生了一个新的变化，不局限于以前的TAX327研究中，多西他赛主要作为去势抵抗性前列腺癌(CRPC)患者二线治疗的一个可选择的药物，现在发现多西他赛在晚期前列腺癌患者中进行早期应用也是有效的。

        2014年以后又出现了一个新的问题，对高负荷、多转移的前列腺癌患者实施早期介入，即在开始内分泌治疗的同时使用化疗，如此也可以使患者获得比较好的生存获益。

        CHAARTED研究随访数据发现，在激素敏感性前列腺癌患者中，多西他赛联合ADT在改善OS的同时，也能改善患者生活质量。这给前列腺癌化疗提出了一个新高度，让更多医院开始尝试将化疗提前，使临床医生能够更广泛地运用并在激素敏感期就开始使用多西他赛。总之，化疗在前列腺癌中不但地位提高了，而且化疗时机越来越提前。

二

临床实施化疗（多西他赛）有何优势？

薛蔚教授：

        多西他赛这个药物随着三大研究结果出现后，大家对前列腺的化疗逐渐认可，在临床上的应用已经越来越广泛。

        我们泌尿外科医生在实施化疗时，最担心的就是有效性和安全性。从国内外的资料来看，对前列腺癌患者实施化疗肯定是有效的，那么这类患者是不是能取得安全的治疗呢?临床应用多西他赛的患者总体耐受性尚可，副作用少、管控比较好。这一点很重要，如果医生提出化疗方案后，患者因担心治疗时出现的并发症，可能在外科治疗和化疗之间，更抵触化疗;但是医生如果给患者一个化疗比较安全的印象，事先告知了整个治疗过程的变化情况以及可能出现的一些副作用及处理方式，患者实际上也可以接受化疗，而且接受度还是很高的。

小编说：针对多西他赛的三大研究结果

        TAX327研究：这是一项随机对照、非盲、国际多中心III期研究(在24个国家进行)，比较多西他赛联合泼尼松与米托蒽醌联合泼尼松对于激素抵抗性前列腺癌(HRPC，CRPC的旧称)患者的疗效与安全性。主要研究终点为总生存，次要研究终点包括：疼痛、PSA水平、生活质量。结果显示，对于HRPC患者，相比米托蒽醌联合泼尼松，多西他赛每三周治疗联合泼尼松能够显著改善总生存，并能缓解疼痛、降低PSA和提高生活质量。

        CHAARTED研究：该研究共招募790名转移性激素敏感型前列腺癌患者，被随机接受最多6个周期的多西他赛联合ADT或单独ADT治疗。入组患者根据疾病程度(高容量疾病负荷——内脏转移和/或4个或更多骨转移灶患者VS.低容量疾病负荷)进行分层。结果显示，多西他赛联合ADT治疗组高容量疾病负荷患者中位总生存期为49.2个月，ADT组为32.2个月，差距为17个月(HR=0.60)。换言之，多西他赛联合ADT对于转移肿瘤负荷较大的人群，能够带来更大的生存获益。

        STAMPEDE研究是一项首次采用分阶段多组设计的随机对照试验，于2015 ASCO大会报告的是去势内分泌联合多西他赛化疗，和/或唑来膦酸治疗的生存分析。同时，该研究还根据受试者是否转移进行了亚组分析，结果显示转移性或非转移性前列腺癌，均能获得显著改善无失败生存(FFS)(HR分别为0.57与0.62)，而在研究的主要终点总生存方面，转移性前列腺癌患者接受去势联合早期多西他赛化疗中获得显著生存获益，中位生存时间从43个月提高到65个月(HR=0.73，p=0.002)。可见，对于转移性前列腺癌，去势联合早期多西他赛化疗能显著改善初期转移性前列腺癌生存期。

三

化疗的时机如何选择？越早越好？

薛蔚教授：

        记得大概07、08年的时候我写过一篇文章，以前都是在晚期前列腺癌患者中进行化疗，主要认为化疗对中低危患者总体获益不佳，而且会增加副作用。对此，当时的观点认为化疗应放在二线，可以很好地改善疼痛，但是对整体的生存没有较大的获益。

        而近几年的这些研究则证明，化疗不但能改善症状，而且可以使中高危患者的生存得到真正的获益。所以，这给我们的经验是，在整个前列腺癌的治疗当中，不要把化疗放在绝对的晚期，即对身体状况、体力评分比较好，肿瘤负荷比较大的中高危患者，早期选择应用化疗，会使患者获得更大的生存获益和更好的疗效。此外，现在不但建议在早期、在激素敏感的时候，甚至在最初的内分泌治疗开始时，就对高危的患者进行化疗的跟进;同时，化疗不再作为二线治疗的选择，正逐渐得到主张。

        参考文献

        Tannock IF, et al. N Engl J Med 2004;351:1502–1512.

        Sweeney C, et al. 2014 ASCO Abstract LBA2

        MR, Mason MD, et al. 2015 ASCO Abstract 5001