樊嘉教授

　　主 任 医 师 ，肝 外科主任，现任复 旦 大 学 附 属 中 山 医院副院长，复旦 大 学 器 官 移 植 中 心副主任、复旦大 学 上 海 医 学 院 肿 瘤学系副主任、上 海 市 肝 肿 瘤 临 床 医学中心副主任。

　　肝癌的复发转移是影响患者远期生存的重要因素，临床根治性手 术切除或肝移植术后，超过 70%的肝癌患者可以发生肿瘤复发或远处 转移，高达 90%以上的死亡与肿瘤复发转移有关。临床相关研究已发 现，肿瘤大小、数目、血管侵犯、播散灶等是肝癌患者重要的预后相关 因素，但临床实践提示我们，单纯肝癌大小、数目等常见的临床病理特 征无法精确预测肿瘤的复发转移潜能，肿瘤的生物学特征可能是复发 转移中真正的关键因素。

　　既往的研究获得了大量与肝癌复发转移 有关的分子标志物，但由于复发转移分子调 控网络的复杂性，单个分子标志物对肝癌复 发转移机制的诠释及干预方面的价值有限。 利用高通量的芯片技术可以获得大量的分子 信息，目前已发现了一些可以代表肝癌不同 生物学行为的“分子标签”，其中的一些关键基因、蛋白是后期研究的重点。近期，从微小 RNA（miRNA）的研究来看，也发现了有肝癌 复发转移特征的 miRNA 表达谱，这也进一步 告诉我们：基因的转录、转录后的调节及蛋白 质的表达等各个方面，都参与了对肝癌生物 学特征的调控。而其中，上皮-间质转化、肝 癌干细胞、肝癌微环境等在其中所起的作用 是研究的热点，并给肝癌的转移复发研究带 来了新的启示。

　　上皮-间质转化

　　在肝癌转移的起始阶段，上皮-间质转化（EMT）是肿瘤转移“侵袭-转移级联反应”完成 的 基 础 。 侵 袭 - 转 移 级 联 反 应（Invasion-Metastasis cascade）是指肿瘤转移 过程中肿瘤细胞通过局部浸润、侵入血管， 随血液循环系统播散并在其中存活，移出 血管，在新的部位定居并增殖等过程。目 前 我 们 对 肿 瘤 转 移 过 程 已 经 比 较 清 楚 的 是，在肿瘤转移启动时肿瘤细胞间必须先 失黏附、从原发灶脱离，然后借助与细胞外 基质（Extracellularmatrix，ECM）间连续的黏 附、接触和黏附解除中获得移动的牵引力。 而后，肿瘤细胞通过分泌基质金属蛋白酶（Matrix metalloproteinases，MMP）等降解、突 破 ECM 和基底细胞层的屏障。进入血管后 在血液循环中随血流移动，克服血流剪切力 的影响和逃避天然免疫的攻击而存活，在远处的靶器官和组织中被捕获，移出血管，生存形成微转移灶，最后重新启动增殖程序形成 临床可以检测到的转移灶。

　　在此过程中，肿瘤上皮-间质转化是完成 转移过程的基础及首要关键环节。EMT 指上 皮细胞转化为具有成纤维细胞或间质表型细 胞的生物学过程。通过 EMT，上皮细胞失去 了细胞极性、与基底膜的黏附等上皮表型，获 得了较高的迁移与侵袭、抗凋亡和降解细胞 外基质的能力等间质表型，这是肿瘤发生侵 袭转移的基础。当细胞发生 EMT 时，会产生 癌细胞生物学特性的改变和核异位现象，如 上皮表型标志物 E-钙黏蛋白等的逐渐丧失，而波形蛋白、N-钙黏蛋白等间叶样组织表型特征分子的表达上调，β-连环蛋白则发生从 细胞膜转位到细胞核的改变。

　　EMT 是上皮细胞来源的恶性肿瘤细胞 获得迁移和侵袭能力的重要生物学过程，肿 瘤微环境中各种刺激可经多种信号途径诱导 这一过程，且各级信号通路蛋白形成非常复 杂的网络，导致 EMT 的持续进行。例如成纤 维细胞来源的生长因子，包括肝细胞生长因 子（HGF）、表皮生长因子（EGF）、成纤维细胞 生长因子（FGF）等，通过与其受体结合，激活 受体酪氨酸激酶，诱导 EMT 发生。我们的研 究发现，以 CD151 为核心的四跨膜网络是调 节 EMT 的关键信号通路，CD151 是一种四跨 膜蛋白，可与不同家族成员互相聚集，并与细 胞表面跨膜蛋白如生长因子受体、整合素等 形成功能复合物，即四跨膜网络。此网络内 某一四跨膜蛋白表达改变对网络内生长因子 受体与整合素功能会产生重要影响，如在乳 腺癌细胞中过表达 CD151 可上调整合素信 号，而升高四跨膜蛋白CD82 却抑制整合素与 生长因子受体信号。在肝癌细胞中过表达 CD151，可上调整合素与肝细胞生长因子受体（c-Met），诱导肝癌细胞 EMT 的发生。免疫共沉淀联合质谱分析还发现，肝癌细胞中 CD151 可与多种整合素及生长因子受体形成 复合物，促进肝癌转移。

　　上 图 循 环 肿 瘤 细 胞（CTC） 

　　循环肿瘤细胞

　　转移是一个多步骤、多环节的复杂过程， 而在这一过程中循环肿瘤细胞（CTC）的存在 扮演重要角色。CTC 的定义为源自原发灶或 转移灶的存在于外周循环中的肿瘤细胞，在 正常人体内几乎不存在。国际上多项临床研 究已表明，CTC 检测应用于乳腺癌、结直肠 癌、前列腺癌、肺癌等患者的治疗，不但能较 传统肿瘤标志物或影像学方法提前预警肿瘤 转移的发生，还能实现对抗肿瘤治疗效果的 实时监测并且能提供较准确的患者预后信 息。我们初步研究利用目前较成熟的CTC 检 测技术——CellSearchTM 系统（经美国 FDA 认证）来检测肝癌患者外周血中 CTC，结果表 明，65.85%的患者术前外周血中存在 CTC。 CTC 数量不仅与肿瘤临床特征（血管侵犯、肿 瘤分化及术前AFP 水平等）密切相关，还是一 个独立的肝细胞肝癌的术后复发预测指标。

　　目前具有肿瘤干细胞特性的“肝癌干细胞样细胞”已有许多成功分离的报道，而外周血中循环肿瘤干细胞（CTSC），如循环肝癌干细胞（CLCSC）的存在也初步 被证实，且具有更强的成瘤、耐药能力，从而成为肝癌转 移、复发的关键。

　　因此，CTC 可能在肝癌的术后转移复发中发 挥着重要作用。

　　越来越多的研究表明，肿瘤组织中存在 着癌症干细胞（CSC），具有自我更新、多向分 化、无限增殖、高致瘤及耐药等特性，在肿瘤 发生、发展、转移及复发中起关键作用。每天 有数以千计的肿瘤细胞脱离原发瘤进入循环 血中，但并不是每个 CTC 都能成为转移复发 的“种子”。这除有环境（土壤）因素外，“种 子”本身特性也决定着其能否在新环境中成 功“殖民”。目前具有肿瘤干细胞特性的“肝 癌干细胞样细胞”已有许多成功分离的报道， 而外周血中循环肿瘤干细胞（CTSC），如循环 肝癌干细胞（CLCSC）的存在也初步被证实， 相对于较成熟的 CTC 而言，CLCSC 具有更强 的成瘤、耐药能力，从而成为肝癌转移、复发 的关键。

　　肝癌微环境

　　肿瘤微环境对肝癌复发转移的影响研 究也日渐深入。就癌细胞而言，间质可影响 其从发生到转移的全过程，对肿瘤起增强或抑制作用。就间质而言，肿瘤可导致其理化性质、成分、细胞因子构成等发生改变，形成 一个尽可能有利于甚至促进肿瘤生长的肿 瘤微环境。近年来，在肝癌研究中，已有多 项研究表明，非肿瘤细胞成分的癌周组织基 因特征表达谱可以预测肝癌的转移复发，提 示肝癌生长的微环境对转移复发潜能有重 要影响。我们还发现，肝癌组织中调节性 T 淋巴细胞、巨噬细胞等参与肝癌转移，是与 预后相关的重要微环境因素。这些均提示 肿瘤微环境可能才是真正干预的靶点。肿 瘤 干 细 胞 也 是 微 环 境 理 论 的 重 要 组 成 部 分。肿瘤干细胞具有自我更新的能力，能抵 抗凋亡及药物所致的损伤，在一定的微环境 条件下能重新生长。

　　肝癌转移复发的干预

　　在临床治疗方面，由于肝细胞癌对传统 的化疗，无论是单独或联合用药，都非常耐 受，因此必须发展新的治疗模式。生物靶向 治疗与传统化疗的区别在于靶向药物通过干 扰调节肿瘤生长及侵袭信号通路中的关键分 子来阻断肿瘤细胞的生长及播散。靶向药物 索拉非尼通过抑制肿瘤细胞增殖和血管生 成，已是晚期肝癌标准化的疗法之一。但已 知肝癌的复发转移是多步骤、多通路参与的 复杂生物学行为，单靶点、单分子的干预研究 可能无法有效阻止肝癌复发转移的发生。多 靶点干预，多种靶向药物联合，才可能有效预 防肝癌复发转移。