主任医师，教授， 博士生导师。卫生部 肝癌规范诊疗专家组 专家。中华临床营养 杂志副主编，中华内 分泌外科杂志、中华消 化 外 科 杂 志 、HBPD INT （SCI） 、Chinese Medical Sciences Journal等杂志编委。

　　肝 癌 患 者 手 术 前 的 肝 功 能 评 估 是 一 个 被 关 注 和 争 议 多 年 的 临 床问题，这是因为肝脏手术前合理的肝功能评估极其重要，直接关 系到患者的术后恢复，甚至生命安危。目前，所有常用的肝功能评 估方法均不完善，存在这样或那样的欠缺，结合我院在肝功能评估 方面所开展的工作，本文重点介绍目前临床上主要应用的肝功能评 估方法及其进展。

　　在肝癌的众多治疗措施中，手术切除 仍是目前首选办法之一。然而，对于合并 肝硬化的患者，其肝脏的储备功能受到不 同程度的损伤，切除过多肝脏会导致术后 肝功能不足，严重者可危及生命。因此，手 术前对患者的肝功能及手术风险进行准确 评估尤显重要。

　　常用的肝功能评估系统

　　Child 系列评分

　　单项血清学指标通过检测血清中由肝 脏合成和分泌的物质含量或酶活性，提示 肝脏损害和病变，检测方便，结果直观，有 助于对肝脏组织损伤程度作出判断，但因 这种检测只反映肝脏某一方面的功能，并 不适合单独用于术前评估肝脏储备功能和 预测术后肝脏功能是否衰竭。

　　1964 年 ，蔡 尔 德（Child）和 特 科 特（Turcotte）针对肝硬化曲张静脉破裂出血恢 复 后 的 患 者 ，进 行 门 体 分 流 术 的 风

　　险 评估。他们依据临床经验，提出 5 个变量，包括腹水、肝性脑病、营养状况、血清胆红素及白 蛋白水平。将患者分为 A、B、C 3 级，A 级预 后最好，B 级中度，C 级最差。1973 年，皮尤（Pugh）等将营养状况改为凝血酶原（PT）时 间，并针对每个变量，进行从 1~3 的评分（表1）。 此 外 ，类 似 的 评 分 系 统 还 包 括 Child-Campbell 评 分 等 。 Child-Pugh 评 分 因获得数据方便、操作简单，在临床肝功能 评估方面被广泛采用。

　　随着临床应用的增多，Child 评分的缺 陷也逐渐显现。首先是腹水和肝性脑病这 两个指标，会因判断者不同而产生个体差 异；其次，白蛋白水平、凝血酶原时间和腹 水程度等会受到治疗手段的影响而波动，例 如 补 充 白 蛋 白 、凝 血 因 子 、使 用 利 尿 剂等；再其次，评分中的连续变量，如胆红素、 白蛋白及凝血酶原时间，选择了便于记忆 和 推 广 的 数 值 作 为 分 界 点 而 降 低 了 准 确 性；此外，评分中的这 5 项指标在评价肝功 能 或 患 者 预 后 时 所 占 的 权 重 其 实 并 不 一 致，统一使用 1~3 分的分配权重欠缺科学； 最后，可能影响预后的其他因素，如血清肌 酐（Cr）、血清钠等也未被纳入其中。

　　终 末 期 肝 病 模 型（Model for End StageLiver Disease, MELD）评分

　　2000 年，由美国梅奥医学中心领导的 一项多中心临床研究随访了 231 例经颈静 脉 肝 内 门 体 静 脉 分 流 术 后 的 患 者 ，采 用COX 比例风险模型进行了生存分析，设计了 MELD 评分。在 MELD 评分中，确定的预 测生存因素为血清胆红素、肌酐浓度、凝血 酶原时间国际标准化指数（INR）以及肝硬 化病因，具体公式如下。

　　MELD=11.2 × ln（INR）+ 9.75 × ln（Cr）+3.78×ln（TBil）+6.43×病因（胆汁淤滞性和酒 精性肝硬化为 0，病毒等其他原因肝硬化为1），结果取整数。

　　2002 年 ，美 国 移 植 器 官 分 配 组 织 将 MELD 评分作为评价肝移植受体优先程度 的标准。应用这一评分后，肝移植等候名 单中的患者死亡率大幅下降了 15%。

　　在 随 后 的 临 床 应 用 中 发 现 ，相 同 的 MELD 评分，随着血清钠水平的改变，预后 也随之改变。2006 年，比金斯（Biggins）等 首先提出 MELD-Na 评分，之后金（Kim）等 又将模型进行修正，得出新的 MELD-Na 评 分，该评分可以更好地预测肝移植后 90 天 内 的 死 亡 率 ，当 血 钠 在 125~140 mmol/L 这 一区间时，血钠每降低 1 mmol/L，死亡风险 就会升高 5%。

　　目前，该评分主要用于评估慢性肝病 的严重程度和预后，以及肝移植术前评估。

　　吲哚青绿 15 分钟滞留试验（ICG R15）

　　吲哚青绿（ICG）经静脉注入患者体内， 通过肝细胞基底膜上的转运蛋白从血浆中 摄取并排入胆道，随胆汁排泄。在此过程 中 ICG 不会被代谢分解，也不参与肝肠循 环，其血液浓度易于测定。

　　ICG 排泄的快慢取决于肝细胞受体的 量和肝细胞功能，同时肝硬化引起的肝内 动 静 脉 分 流 和 肝 血 窦 血 管 化 也 会 影 响 排 泄。在一定范围内，ICG R15 可以较好地预 测术后肝功能衰竭的发生。方（Fan）等认 为，对于肝硬化患者，ICG R15＜14%，半肝 切 除 是 可 行 的 ，但 当 ICG R15＞14% 时 ，半肝切除手术后肝功能衰竭死亡的风险是前者的 3 倍。

　　肝脏体积计算

　　从严格意义上讲，计算肝脏体积并不 是在评估肝脏功能。当肝脏实质功能均匀 一致时，肝脏功能性细胞的数量与肝脏体 积成正比关系，因此，正确测量肝脏体积和 计算肝实质切除率具有重要的临床价值。 目前计算肝脏体积可在 CT 或磁共振成像（MRI）下 ，通 过 手 工 测 算 法 和 三 维 重 建 法 完成。一般认为，正常肝脏可耐受肝实质 切 除 率 为 75%~80% 的 肝 切 除 或 剩 余 肝 脏 功 能 性 体 积 为 肝 实 质 体 积 25%~20% 的 肝 切除。

　　但是，在肝脏病变状态下，肝细胞数量 减少及功能受损可导致不同肝脏区段之间 功能性肝细胞数量的差异。因此，肝脏体 积和肝实质切除率的测量尚须结合全肝及 区域肝脏功能的评估才能为肝切除范围的 合理选择提供可靠依据。目前，肝脏体积 计算最常用于亲体肝移植中供体切除肝脏 的计算。

　　综合法则的应用

　　综合评分系统和代谢性肝功能定量评 估试验，评估的只是整体肝脏，而肝脏体积 计算虽可获得各部分肝脏体积，但并不能 涵盖功能。因此，一些联合多种评估方法 的综合法则在临床中逐渐产生。例如，美 国国立综合癌症网络（NCCN）指南、日本东 京的 Makuuchi 法则、苏黎士大学肝切除法 则、巴塞罗那临床肝癌（BCLC）分期等，但这 些指标多针对肝癌的分期同时评估预后， 本身并不十分完善。

　　医生的经验

　　在临床实际中，有经验的外科医师通 常根据患者手术前的整体肝功能情况，结 合肿物在肝内的解剖位置，综合以往临床经验来决定是否进行手术切除并制定手术切除的方案，但这存在着明显的缺陷，并且 受医院级别的限制。另外，这种经验性的 方法并不具传授性和传播性。

　　因此，理想的肝功能评估方法是直接 测定功能性肝脏体积，即对肝脏不同区域 内功能性肝细胞群进行定量检测。

　　表 1 Child-Pugh 评 分 分 级 标 准

　　三维影像肝脏功能评估系统

　　理论依据和背景材料

　　去 唾 液 酸 糖 蛋 白 受 体（Asialoglycopro⁃ tein Receptor, ASGPR）显 像 技 术 逐 渐 被 人 们 所 关 注 。 ASGPR 是 哺 乳 动 物 凝 集 素（lectin）。研究显示，肝硬化时肝细胞表面 ASGPR 水平下降，肝细胞癌细胞内 ASGPR 水 平 很 低 ，而 肝 转 移 癌 没 有 该 受 体 ；癌 组 织 周 围 的 肝 组 织 细 胞 表 面 ASGPR 水 平 取 决于是否合并肝硬化；梗阻性黄疸患者受 体水平有所下降，但没有达到肝硬化时的 水平。

　　锝标记的半乳糖-新糖蛋白（technetium galactosyl-neoglycoalbumin, 99mTc-NGA）， 可与 ASGPR 特异性结合。兔实验表

　　明，静脉 注入 99mTc-NGA 之后，后者会快速地在肝 脏浓聚。在受损伤的猪移植肝脏实验中， NGA 的摄取明显降低。

　　然而，99 mTc 与 NGA 存在一定比例的非特异性结合，且 NGA 中的白蛋白很难使99mTc 处于还原态，故其稳定性不够理想； 且 99mTc-NGA 保 存 期 过 短 。99mTc-NGA 的类似物 99mTc-GSA 的稳定性明显增强， 保存期较长。我院肝脏外科与北京师范大 学 化 学 学 院 合 作 ，于 2007 年 独 立 完 成 了99mTc-GSA 合成及其药盒化研究，并申请 中 华 人 民 共 和 国 专 利（ 专 利 号 ： 200810057222.1）。

　　GSA 临床应用

　　用 放 射 性 核 素 标 记 GSA/NGA，采 用 SPECT 技术可以定量反映 ASGPR 的功能状 态 及 其 在 肝 脏 的 三 维 分 布 。 根据99mTc-GSA/NGA 的 SPECT 扫描图像，可以 得到评价肝脏功能储备的参数和肝脏功能 的三维分布。

　　99mTc-NGA 相 关 的 临 床 前 期 试 验 完 成于上世纪 80 年代晚期，但限于前面所述 的 原 因 ，应 用 逐 渐 减 少 。 1991 年 ，鸟 冢（Torizuka）等人完成了 99mTc-GSA 的Ⅰ 期 临床试验，进行了药物安全性和代谢分布 特 点 的 临 床 观 察 ，探 索 了 合 适 的 剂 量 范 围 。 随 后 ，1992 年 相 继 完 成 了 99 mTc-GSA 的Ⅱ 、Ⅲ 期 临 床 试 验 ，GSA 在 临 床上针对各种肝脏病损的应用逐渐增多。

　　    上 图 钟 氏 模 型 计 算 机 软 件 应 用 截 图 

图 A 含 解 剖 结 构 的 肝 脏 功 能 显 像 及 模 拟 切 除 结 果 显 示 ，左 侧 黄 色 为 肿 物 ，虚 红 色 为 切 除 的 肝 组 织 ，其 内 可 显 示 出 彩 色 的 管 道 结 构 。

图 B SPECT 显 像 所 显 示 的 肝 脏 功 能 图 像 ，褐 色 部 分 为 无 功 能 的 肿 瘤 组 织 。 

图 C CT 和 SPECT 图 像 融 合 ， 及 模 拟 切 除 线 。

图D 剩 余 肝 脏 占 全 肝 的 体 积 比 例 和 功 能 比 例 。

图 E 全 肝 的 UI 值以及相当于正 常 肝 脏 的 比 例 ，剩 余肝脏的 UI 值以及 相 当 于 正 常 肝 脏 的 比例。

　　关于应用 GSA 所获得的参数，目前其主要包括两大类：①不同时间心、肝放射性 比值 ASGP 受体核素扫描测定 15 min 配

　　体 清除率（HH15）和受体指数（LHL15），多数 学者发现其与血清学肝功能指标存在相关 性，并能用于预测肝功能衰竭的风险；②建 立药代动力学模型，得到 ASGPR 受体浓度、 受体总数、最大清除率等参数，可以定量地 评估有功能的肝细胞数量，且与血清学肝 功能指标成正相关，因模型中所涉及的参 数过多，计算过程过于复杂，故较难推广应 用。另外，目前所有的研究仍局限于二维 计算，未能完成三维显示和操作。

　　三维影像肝脏功能评估系统现状

　　我院在 21 世纪初设立了一个肝脏三维 立 体 功 能 评 估 的 系 列 研 究 课 题 。 在 完 成 GSA 合成后，利用 SPECT 技术，获得 GSA 在 肝脏的代谢影像。在总结原有计算方法基 础上，建立了较为简单的两室药代动力学 模 型 （ 钟 氏 模 型 ，专 利 申 请 号 ： 201210192086.3），并获得了新的评价参数 即摄取指数（uptake index，UI，上图）。UI 的 计算过程稳定可靠，并且 UI 值与传统的血 清学肝功能存在显著相关性。

　　为了更适应临床需要，我们与美国的 公司合作，建立了计算机程序，获得了含有肝 脏 管 道 解 剖 结 构 的 三 维 立 体 功 能 影 像（上图），该功能影像可以随意旋转获得肝 脏各个角度的功能显示，并且能清晰地看 出肿瘤与肝内管道结构的关系，在此程序 的界面上可以模拟手术切除，计算出各部 分肝脏的功能。

　　经过初步的临床检验，术前预测术后 剩余肝功能与术后实际测得肝功能具有显 著相关性，并且获得了模拟肝脏切除术后 肝功能衰竭的风险指数模型。但相关结果 需要更为完善的大规模研究来进一步证实 和完善相关的结果。

　　结论

　　在肝脏手术前，对肝脏功能储备、术后 剩余肝功能进行较准确的评估非常重要。 目前尚在使用的术前全肝功能指标与临床 经验的结合，以及通过 CT/MRI 进行剩余肝 脏体积的计算都存在着一定的局限性。

　　基于 ASGPR 的三维肝脏功能显像技术 可能是一个有前途的方式，有助于更加准 确地判断可切除性和术后肝功能衰竭的发 生风险，但目前尚未完全成熟。

　　随着人们对于 ASGPR 及其配体研究的 逐渐深入，三维影像肝脏功能评估系统将 会被完善和应用。