陈孝平教授

　　主 任 医 师 ，现 任华中科技大学同 济医学院附属同济 医院肝脏外科中心 主任、国际肝胆胰 协会常务理事和亚 太肝胆胰协会常务 理事兼秘书长、国 际 肝 胆 胰 学 会 中 国分会主席、中华 医 学 会 外 科 学 分 会 常 委 兼 肝 脏 学 组组长等。

　　在我国，肝癌表现为两大显著特征：①90%以上的患者合并较明显 的肝硬化；②约 70%~80%的患者就诊时已形成大肿瘤，属大肝癌（直径＞5 cm）或巨大肝癌（直径>10 cm）。目前，大肝癌和巨大肝癌外科治疗 的主要措施包括手术切除、消融治疗（射频、微波、冷冻、无水酒精等） 及肝移植等。

　　手术切除

　　虽然相对于小肝癌，大肝癌占据空间较 大，易发生扩散转移，且多毗邻甚至压迫重要 的管道结构，手术切除难度及风险增大，但随着外科医师经验的积累、围手术期处理的完善，越来越多的肝脏外科专家主张对大肝癌和巨大肝癌采用积极的手术治疗。熟练掌握大肝癌切除的手术技巧是规避手术风险，提高手术疗效的重要环节，手术肝切除时应注意以下要点。

　　充分显露手术野，尽可能完全游离肝周 韧带

　　右肋缘下斜形切口辅以框架式自动拉 钩，能满足多数大肝癌肝切除手术的要求。 如为巨大肝癌时，采用双侧肋缘下“人”字形 切口则更有利于手术野的显露。切肝前应尽可能完全游离肝脏，使其能托至切口处，便于直视下操作。但对位于右肝的巨大肿瘤，若强行游离或搬动肝脏，有可能造成近肝静脉的损伤出血或挤压肿瘤造成癌细胞的播散， 此时可先不游离右肝诸韧带，而采用逆行法切肝。对于曾行介入法如肝动脉化疗栓塞术（TACE）治疗的患者，局部粘连重，游离肝脏时应加倍小心，以防止损伤膈肌及邻近脏器， 一旦损伤应予以修复。

　　在临床实践中，我们建立了一种新的肝脏悬吊技术帮助大肝癌和巨大肝癌切除中肿瘤的显露和出血控制，即肝脏双悬吊技术，该技术是沿腔静脉右侧肝后间隙，在肝裸区做 隧道，置放两根条带，一根向左牵拉，另一根向右牵拉，既可以充分暴露肝断面及肿瘤，同时兼具压迫止血作用。此方法的优点是：① 术者用手指进行分离，根据感觉进行操作，可避免用血管钳盲目分离而引起的血管损伤；②不需解剖肝右静脉和肝中静脉；③下腔静脉右侧肝后间隙内为疏松的结蒂组织，内无 明显可见的血管支，在此处作隧道，操作简 单、省时，而且安全；④悬吊条带缩紧后，有利 于控制来自肝静脉和肝短静脉的大出血。

　　和巨大肝癌采用积极的手术治疗。熟练掌握 大肝癌切除的手术技巧是规避手术风险，提 高手术疗效的重要环节，手术肝切除时应注意以下要点。

　　合理运用肝血流阻断技术

　　肝血流阻断技术种类繁多、方法各异，无 论是全肝血管隔离，还是选择性出入肝血流 阻断，均各有利弊，要么是对肝实质功能影响太大，要么是控制出血效果不佳。只有根据 所切除肝脏的部位和范围，合理选择既能很 好地控制术中出血，又能够最大限度避免残 缺肝缺血损害的肝血流阻断方法，才能确保 手术的安全性。大肝癌和巨大肝癌行肝切除 时，除一些肝硬化严重，肿瘤位于肝左外叶或 位于右肝但能顺利将肿瘤托至切口进行操作者，可谨慎地在不阻断入肝血流的情况下行 肝切除术外，其他病例多需采用不同方式的肝血流阻断技术。

　　对于肿瘤最大直径小于 10 cm，与第一、 二肝门尚有距离，手术切除难度不大，肝功能 良好的大肝癌患者，首选间歇性第一肝门阻 断可明显减少肝切除术中出血。而对于肝硬 化较严重，或术前估计手术难度大，肝血流阻 断时间较长者，为了避免健侧肝脏的损害，可 在只阻断病侧入肝血流的情况下行肝切除 术。而当肿瘤紧贴甚至侵犯到主肝静脉或下 腔静脉，或需要进一步控制肝静脉分支的出 血时，则可在全肝血流阻断下行肝切除术。 为减少对机体血流动力学的影响，亦可在保 留下腔静脉血流通畅的全肝血管阻断下行肝切除术。

　　在我们的临床实践中，创建了第一肝 门联合肝下下腔静脉阻断术，该方法既能 控制肝动脉和门静脉的出血，又能控制肝 切除时肝静脉、肝短静脉和下腔静脉的大出血。

　　在我们的临床实践中，创建了第一肝门联合肝下 下腔静脉阻断术，该方法既能控制肝动脉和门静脉的 出 血 ，又 能 控 制 肝 切 除 时 肝 静 脉 、肝 短 静 脉 和 下 腔 静 脉的大出血。

　　熟练掌握肝切除技巧

　　目前，对于大肝癌和巨大肝癌，特别是伴 有肝硬化者，不强求行规则性肝切除，切缘大多不超过 1~2 cm。对于紧贴第一、第二或第三肝门处的大肝癌，往往只能紧贴肿瘤包膜 切除肿瘤。断离肝实质除用传统的指折法和 钳夹法外，随着近年来临床上相继问世的各 种先进的切割工具，包括超声吸引刀、水射刀 和水媒射频切割闭合器等，这些器械解剖精 细，能减少手术出血，保护血管和胆管不受损 伤，最大限度地保留残肝的功能，临床上已被 广为采用。

　　在断离肝实质过程中，要对断面妥善止 血，予以电凝、钛夹或缝扎。如果发现残肝 重要管道受损，要予以精细修补，以确保残肝功能。

　　如肝癌巨大或与膈肌、邻近胃肠管有广 泛粘连甚至侵犯，用常规切肝方法分离比较 困难，显露不佳，易致难以控制的大出血者， 最好行逆行性肝切除，即在阻断（或不阻断） 入肝血流后，直接从肝膈面沿预切线切开肝 实质，直至下腔静脉前面，然后游离、结扎肝 静脉和肝短静脉，最后再游离肝脏诸韧带将 切除的肝脏取出。这样可减少由于翻转肝脏 和挤压瘤体导致的癌细胞播散和近肝静脉损伤的危险。

　　对于合并有门静脉癌栓的大肝癌和巨 大肝癌患者，如果癌栓位于病灶所在肝叶 或肝段的门静脉分支范围内，可行包括癌 肿及癌栓的肝叶切除；无法完整切除癌栓 者，可于切除肿瘤后经断面门静脉支断端 取栓。如果癌栓位于门静脉主干或主支，可行门静脉切开取栓，同时行肝癌切除。合并下腔静脉（IVC）癌栓时，安全的处理方法 是在全肝血流阻断下直接切开 IVC 取栓。 我们曾对 49 例合并门静脉主干或主支内癌 栓的巨大肝癌患者行肝切除加癌栓取出术 治疗，术后 1、2、3 年生存率分别为 38. 8%、22.4%和 4.1%，疗效明显优于其他非手术治 疗措施。

　　由于大肝癌和巨大肝癌多毗邻甚至推 挤重要的管道结构，临床医生应非常熟悉肝 脏解剖结构，可应用术中超声了解肿瘤与门 静脉、肝管、肝静脉及主要分支之间的解剖关 系，进行准确定位，以防误伤。术中若对胆道 解剖有疑问，还可行术中胆道造影，以确定胆 道走行、分布，避免损伤。

　　图 项目组成员正在 讨论病例

　　手术切除适应人群

　　并非所有大肝癌和巨大肝癌都适合采 取肝切除治疗，我们体会只有符合以下条件者方可考虑手术：①患者一般情况良好，无明显心、肺、肾功能损害；②肝功能Child A 级或B 级，对B 级患者，还应考虑到残肝量的多少；③凝血酶原时间延长不超过正常对照 3 秒；④靛氰绿（ICG）试验正常；⑤癌肿局限在半 肝或 3 个肝叶范围之内，健侧肝叶有明显的 代偿性增大；⑥影像学检查未发现同时存在 不可切除的肝外转移灶。

　　其他治疗

　　对于不能手术切除的大肝癌和巨大肝 癌患者，治疗原则一是通过非手术切除的综 合治疗后，争取手术切除和延长带瘤生存时 间；二是进行姑息治疗，减轻患者痛苦和延长 生存时间。

　　TACE 治疗

　　对于不能耐受手术切除的大肝癌或巨 大肝癌，只要肝功能尚可，可选择以 TACE 治疗 ，部 分 病 例 经 治 疗 后 可 使 肿 瘤 直 径 缩 小 ，健 侧 肝 组 织 代 偿 性 增 生 ，从 而 获 得 二 期手术的机会。由于 TACE 本身存在着一 定 的 局 限 性 ，因 此 ，只 要 大 肝 癌 和 巨 大 肝 癌 经 TACE 治 疗 后 达 到 手 术 要 求 ，就 应 该 尽早手术。

　　应 注 意 的 是 ，TACE 对 不 可 切 除 的 肝 癌 可 取 得 肯 定 疗 效 ，但 对 可 切 除 的 肝 癌 ， 其 价 值 应 予 以 重 新 评 价 。 多 数 研 究 认 为 术前应用 TACE 有害无益，术前应用 TACE 尽管近期复发率比较低，但 5 年生存率却 明显下降。也有研究证实术前 TACE 是可 切 除 肝 癌 患 者 不 良 预 后 的 独 立 危 险 因 素。吴孟超院士强调，对于可切除大肝癌 或巨大肝癌，术前 TACE 延误了手术时机， 增加了手术难度，增加了肿瘤侵犯邻近器 官的可能及肝外复发的几率。因此，对可 切除的大肝癌及巨大肝癌，原则上术前不 作 介 入 治 疗 ，但 TACE 作 为 大 肝 癌 及 巨 大 肝癌切除后的辅助治疗是必要的，兼有监 测 、预 防 和 治 疗 复 发 的 多 重 目 的 ，有 望 进 一步提高手术疗效。

　　恶性肿瘤是一种全身性疾病，原发性肿瘤只是全身疾病的局部表现。大肝癌治疗十分困难，总体疗效 并 不 理 想 ，切 除 术 后 5 年 复 发 率 高 达 80% ，需 进 行 多 种措施的综合治疗，相互弥补，协同作用杀伤肿瘤，进 一步探索个体化综合治疗的最佳模式。

　　消融治疗

　　对于手术无法切除的大肝癌和巨大肝癌，消融治疗可作为综合治疗的一部分，可减 轻患者痛苦和延长生存时间。对于大肝癌或巨大肝癌，无论是 TACE 还是消融治疗均有 其局限性，因肿瘤巨大并常伴有侧支循环和 动-门静脉瘘形成，单行 TACE 难以产生较好的治疗效果，而单用消融也常因肿瘤巨大，不 可避免的残留未被灭活的肿瘤组织，短期内 可迅速复发。联合两种治疗方法能避免单一 治疗的不足，增强治疗效果，但具体的最佳组合模式还需进一步的探索。

　　肝移植治疗

　　随着肝移植技术的不断完善和抗排异 药物的更新，肝移植已逐渐成为治疗肝癌的 重要方法之一。理论上，肝移植治疗肝癌既能切除病灶，又可以消除肝癌生长的硬化肝组织，前景诱人。但实践证明，大肝癌行肝 移植复发率高，效果不理想，其指征应从严 把握。目前大多数学者认为，当肿瘤很大只 有行全肝切除才能将肿瘤切除时，亦可考虑行肝移植，对可手术切除的大肝癌则不宜行肝移植。

　　恶性肿瘤是一种全身性疾病，原发性肿瘤只是全身疾病的局部表现。大肝癌治疗十分困难，总体疗效并不理想，切除术后 5 年复发率高达80%，需进行多种措施的综合治疗， 相互弥补，协同作用杀伤肿瘤，进一步探索个体化综合治疗的最佳模式。