病例简介

        入院病情摘要患者男性，69岁，主因“上腹不适1个月”来院。胃镜可见胃窦小弯侧浅表隆起性病变，20mm×15mm大小，表面充血、粗糙不平(图1)。活检病理提示，胃窦黏膜可见不规则异型腺体密集排列，腺上皮中重度异型性，考虑为黏膜内癌(图2)。

        治疗入院后超声内镜可见病变局部黏膜层增厚，厚度5.1~8.5mm，呈中低回声改变，黏膜肌层连续中断，固有肌层连续性存在。病变范围为6.4mm×18mm(图3)，靛胭脂染色可见病变轮廓(图4)。窄带成像(NBI)下放大观察可见，病变中心部腺管开口呈乳头状，部分腺管开口紊乱，黏膜下毛细血管不规则、迂曲、增粗、形状不一、口径不一致，病变组织与正常组织之间可见明确分界线(图5~6)。初步诊断为胃窦早期癌，拟行内镜黏膜下剥离术(ESD)。首先应在病变边界外3~5mm处标记;然后于黏膜下注射液体垫，病变提起良好，在标记外3~5mm处进行环形切开(图7);之后贴近固有肌层进行黏膜下剥离(图8)，直至病变完全切除(图9)。术后病理提示，Ⅱa+Ⅱb病变(2.5cm×2cm)，镜下可见腺体结构不规则、腺体之间吻合、不规则分支和出芽，上皮细胞极向紊乱，细胞核增大、核浆比升高、染色质深染，既有结构异型性又有核异型性(图10)。病理诊断：(胃窦小弯)胃高分化腺癌为主，局灶中分化腺癌，癌细胞侵及黏膜肌，未见黏膜下浸润，未见淋巴管、静脉浸润，未见溃疡瘢痕，水平切缘及基底切缘切净。

        专家点评

        中国是消化道肿瘤的高发区。在肿瘤排名的前六位中消化道肿瘤占据一半，严重危害人民健康。在与肿瘤多年斗争的过程中，我们得到了丰富经验和深刻教训，即重视肿瘤的早诊早治才是根本所在。

        消化道早癌是指病变不超过黏膜下层，其中局限于黏膜层的癌被称作黏膜内癌。近年来，消化道早癌的内镜诊治取得了令人瞩目的成绩，新内镜技术不断涌现，内镜诊治理念日趋更新。目前内镜切除治疗已经成为早期胃癌的标准术式之一，ESD治疗胃早癌可实现较高的整块切除率(92%~97%)和完整切除率(73.6%~94.7%)，5年总生存率和5年疾病生存率分别为96.2%~97.1%和100%。

        随着ESD技术的发展，内镜下切除的深度早已不局限于黏膜层和黏膜下层，内镜下切除消化道黏膜固有层或全层在技术上已相对成熟，并衍生出一些新的内镜治疗技术，包括内镜下肌层切除术、内镜黏膜下肿瘤切除术、内镜黏膜下隧道剥离术(ESTD)以及内镜下全层切除术(EFTR)等，目前这些技术极大拓展了消化内镜的治疗领域。

        但是，我们同时要注意到任何的治疗手段都不是万能的，ESD手术同样存在切除是否完全、是否有淋巴结转移、并发症相对较多、技术难度大，操作困难等问题，我们在临床工作中需要谨慎评估早期胃癌行ESD治疗的适应证，并且在ESD治疗前充分评估胃早癌浸润深度和周围淋巴结转移风险，要考虑到通过ESD治疗患者是否能获得最大收益。

        术中还应注意及时处理并发症。穿孔是ESD治疗的常见并发症，有效封闭穿孔是避免严重并发症的重要方法，目前临床上主要应用金属钛夹夹闭、OTSC金属夹系统及尼龙绳结合钛夹荷包封闭法等，这些内镜封闭穿孔的方法安全可靠，基本避免了患者因ESD穿孔需要外科手术治疗的情况。

        ESD术后还要进行可靠的病理学诊断，并在ESD术后定期行胃镜和腹部CT等检查随访。

        消化道肿瘤的控制根本在早诊早治，这一理念已得到大家的共识，作为治疗早期消化道肿瘤的重要技术，ESD已不仅仅是一项单纯的操作，而应当是包括适应证的选择、手术过程的规范化、完整的病理分析、全程的患者随访在内的系统工程，只有这样才能使这项技术更好地造福患者。