2015年5月，《美国医学会杂志· 》(JAMASug)报道了美国一项关于年轻结直肠癌(CRC)患者诊治与预后相关性的研究，研究显示，罹患CRC的年轻成人，在所有分期均接受了显著更多的术后全身化疗，但与接受较少治疗的老年对照者相比，这些年轻患者所获得的校正后生存益处甚微。这种不匹配的结果显示，应关注罹患CRC年轻成人的长期癌症生存率，因为他们可能要面对的生存需求与老年对照者不同。同年12月，JAMA网络刊登了对该文章的述评。为探讨在我国的CRC诊治领域，是否也存在年轻患者接受更多治疗而又与生存不相匹配的情况，我们邀请了结直肠癌外科与内科领域的专家，从不同角度阐释我国年轻CRC患者的诊治与预后情况。

在我国，CRC发病率和死亡率正在不断增长，成为威胁患者健康的因素。预防CRC最重要的手段是筛查，在美国的统计数据中，50岁以上人群CRC发生率和死亡率在过去几十年中不断下降，特别在过去的10年中，死亡率和发生率下降明显。这主要归功于完善的CRC筛查体系，可及时去除癌前病变，充分预防癌症发生。我国CRC发病率增长仍较快，可能与我国高危人群筛查不完善相关。近10年来，年轻CRC患者比例不断增加，人们推测是因为常规检查时往往认为年轻人不属于高危人群，易受到忽略;甚至，年轻人出现便血、排便习惯改变等症状时仍有可能被延误诊断和治疗，常见原因例如将便血原因错误地认为是痔疮等。

临床特点

与老年患者相比，年轻CRC患者临床特点具有一定独特性。

发病情况与症状

CRC患者中约1/7为年轻患者(<50岁)。研究显示，CRC在年轻患者中发病率并无性别差异。CRC发生主要位置位于左侧，一半以上患者原发病灶位于直肠和乙状结肠癌。与老年患者不同，大部分年轻患者确诊时分期较晚，有更多患者为中晚期。这可能是由于年轻患者很少接受大肠癌筛查有关，绝大多数年轻患者是因出现便血等症状后就诊，只有很少一部分是通过体检发现。

这种诊断延迟既有患者的因素也有医生的因素。人们普遍认为年轻人并不是CRC发病的高危人群。年轻患者对一些常见症状(如便血、排便习惯改变等)不重视，不能及时就诊。许多医生在面对年轻患者时，不把常见的临床症状归因于癌症，所以较少使用肠镜等有创性的检查。这些均导致了诊断的延迟，最终导致年轻患者确诊时分期晚的结果。因此，加强患者和医生对年轻人群CRC典型症状的敏感性十分重要。

遗传因素

当年轻患者被诊断为CRC时，应当考虑患者是否患有遗传性、家族性CRC综合征。这些综合征包括家族性腺瘤性息肉病(FAP)、林奇(Lynch)综合征等。以往认为，只有少数患者是由这些综合征所致，但年轻患者患有这些遗传性综合征的比例远远高于老年患者。因此，这也导致年轻CRC患者表现出这些遗传性大肠癌的一些特点。

临床分期

通常，人们认为年轻患者预后较差，一方面与肿瘤分期晚有关，另一个重要原因是肿瘤侵袭性强。研究显示，老年患者的肿瘤通常为预后较好的病理学类型，随着年龄增长，产生黏液的肿瘤明显减少;另外，随着年龄增长分化差的CRC也逐渐减少。与此相反，年轻CRC患者肿瘤组织学分级更差，黏液细胞癌和印戒细胞癌更多，由于肿瘤侵袭性强，年轻患者往往在确诊时分期较晚，<40岁的CRC患者临床分期为Ⅲ期和Ⅳ期的比例明显更高。同时，年轻患者具有高度微卫星不稳定(MSI-H)的比例较高，这也就解释了与老年患者相比，如果分期一致年轻患者的预后更好。

治疗特点

检查

年轻CRC患者的治疗与老年患者大致相同，明确诊断后应该通过影像学检查进行分期并评估有无转移，同时也应进行癌胚抗原(CEA)的检测，有助于随访。另外，有研究推荐年轻患者进行MSI的检测，这样有助于评估遗传性大肠癌的风险。

手术

对于无转移的结肠癌，结肠切除是标准治疗方法。术后随访过程中肠镜发现腺瘤的年轻患者应及时处理，并警惕Lynch综合征等遗传性疾病。

辅助化疗

与老年患者相似，高危Ⅱ期和Ⅲ期的年轻CRC患者，根治手术后也需要进行辅助化疗，以降低复发转移的风险。辅助化疗方案主要是含有奥沙利铂和氟尿嘧啶的联合化疗方案。对于低危Ⅱ期CRC患者，辅助化疗不获益。高危因素包括T4期肿瘤、穿孔、梗阻、低分化、淋巴结少于12枚等。另外，MSI-H患者从氟尿嘧啶为基础的化疗中获益甚微。

综上所述，美国国立综合癌症网络(NCCN)指南并不常规推荐Ⅱ期CRC患者均进行辅助化疗。但是辅助化疗也应当遵循个体化。在临床观察中，更多的年轻患者倾向于术后辅助化疗，不论是Ⅲ期患者还是更早期患者，甚至Ⅰ期年轻患者，均比老年患者术后辅助化疗接受率高。这是因为年轻CRC患者预期寿命更长，对生活质量有更高要求，因此他们对肿瘤治疗的要求更积极，更容易接受激进的治疗模式。同时年轻患者比老年患者对辅助化疗的耐受性更好。当然，主管医生对年轻患者的辅助化疗的认识和观点也起到一定作用。

全身化疗

年轻CRC患者中Ⅳ期患者所占比例更高。随着有效的全身化疗药物及靶向药物的出现，转移性CRC切除原发灶的比例在下降。目前研究表明，年轻转移性CRC患者更倾向于切除原发灶，这可能是由于这些患者对局部症状更加重视而频繁就诊。当医生面对年轻患者时会比面对老年患者应用更激进的转化治疗方案，尤其是当年轻患者表现出强烈的治疗意愿并能够耐受和完成高强度治疗时。

预后特点

以往，我们认为年轻CRC患者预后较老年患者差，这主要是因为我们在临床上见到的年轻CRC多为分期晚、病理类型差的患者。但以往研究以及我院的病例回顾性研究都显示，老年患者和年轻患者的预后是相似的。并且在分期相同的情况下，年轻患者预后好于老年患者。这可以用年轻患者接受了强度更高的化疗、MSI-H比例高等来解释。

总结

CRC中年轻患者所占比例正在增加，主要归因于将年轻患者作为发病的低危人群，不能对CRC相关症状加以重视、及时完成CRC筛查所致。虽然年轻患者在临床分期、病理类型等方面更差，但其治疗强度明显高于老年患者，年轻患者并未表现出比老年患者预后更差。作为临床医生，如果年轻患者表现为便血，或是具有风险因素如家族史等，或是疑似遗传性大肠癌者，应给予特殊关注。另外年轻人群也应该接受更多的有关CRC症状方面的教育，这样有助于他们更早地寻求医疗帮助。年轻CRC患者的治疗更应该个体化，从患者预后、生活质量、患者治疗意愿等多发面综合考虑。