2016年3月14日，《临床肿瘤学杂志》(JClinOncol)在线刊发了国际骨髓瘤工作组(IMWG)对于多发性骨髓瘤(MM)相关肾功能不全(RI)的诊治管理推荐。

        在传统化疗时代，MM相关RI患者的中位生存时间约为2年，治疗MM的新药问世后，已使此类患者的生存显著性改善，但严重RI仍与早期死亡风险增加具有相关性。IMWG通过组织MM和RI领域的专家组成跨学科专家组，回顾了截至2015年12月的可用证据(来自随机临床研究、系统回顾、荟萃分析、前瞻性研究、观察性研究)，对MM相关RI的诊治管理给出了推荐意见。本报特邀北京协和医院血液内科李剑副教授结合临床实践对IMWG推荐的重点内容进行了介绍和点评。

        RI是MM的常见并发症，约占MM患者的20%～50%。欧洲的流行病学调查数据显示：1.5%肾脏替代治疗患者(159673例)为MM患者。RI是MM的急症之一，是造成MM患者早期死亡的主要原因，因此早期识别并治疗逆转RI有助于提高MM患者的生存预后。在此次IWMG共识中有以下几点值得关注。

        MM相关RI的定义

        IMWG在推荐中将MM相关RI定义为，MM引起的血清肌酐的水平大于2mg/dl或者肌酐清除率小于40ml/min。

        IMWG共识还特别强调了，在计算血清肌酐清除率时，推荐使用肾脏病饮食调整工作组(MDRD)公式或慢性肾脏病流行病学合作组(CKD-EPI)公式进行计算。

        鉴别MM患者发生RI的病因

        虽然MM相关性RI最常见病因是过量轻链排出所造成的管型肾病，但MM造成的肾脏损害还包括轻链/重链型淀粉样变、I型冷球蛋白血症、C3肾炎、范可尼(Fanconi)综合征、M蛋白相关的急进性肾小球肾炎(RPGN)等多种肾脏病理改变。另外，有约15%MM发生RI的原因并非与MM相关，而是高血压肾病、188bet在线平台网址 肾病、或感染后肾小球肾炎等。因此，准确鉴别MM患者发生RI的病因对于后续治疗选择及肾脏预后判断都很重要。

        IMWG共识推荐，对于尿蛋白组分主要为白蛋白的MM患者应该接受肾脏活检或者其他组织活检明确诊断。而对于尿蛋白组分主要为轻链且高水平血清游离轻链的MM患者则无须活检，认定其为管型肾病(见上图)。在临床实践中，笔者建议对以下MM患者进行肾活检：①高水平白蛋白尿者;②血清游离轻链水平较低(<500mg/L)，但伴有肾功能不全者;③表现为血尿/蛋白尿等肾炎综合征者;④经治疗后血液学快速完全缓解但肾脏疗效不明显者。

        MM相关RI的抗浆细胞治疗

        在抗浆细胞治疗方面，硼替佐米应作为治疗MM相关RI一线治疗;该共识强调，建议每周2次的硼替佐米方案(静脉或皮下用药均可)，同时联用大剂量地塞米松(320mg/周期);对于无硼替佐米使用条件的患者，可采用基于沙利度胺的方案。MM合并RI的患者使用来那度胺应注意调整来那度胺剂量及监测药物毒性。由于免疫调控剂(沙利度胺/来那度胺)有着较高的促血栓形成的不良反应，因此对于合并RI，特别是接受透析治疗的患者，在使用免疫调控剂时一定要警惕透析管路血栓形成的风险。

        MM相关RI的辅助治疗

        在治疗方面，除了水化、碱化、纠正高钙、和避免肾毒性药物外，该共识特别将高截留量透析(HCO-HD)作为抗浆细胞治疗外的重要辅助治疗的推荐(B级)。但是，HCO-HD的疗效尚缺乏随机对照研究的支持，且价格昂贵，在国内实施的性价比低。

        对于纠正高钙而言，水化、降钙素、和大剂量地塞米松都可以安全使用;但是对于伴有RI的高钙血症患者，要谨慎使用双磷酸盐。

        MM相关RI的疗效评估

        与以往文献提出的建议类似，该共识推荐在临床治疗实践中，统一采用完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、和微小缓解(MR)的标准来定义治疗后的肾脏疗效。

        因此，在治疗MM相关RI患者时，除了评价血液学疗效外，还应该评价肾脏疗效。肾脏疗效与MM患者的生存情况密切相关，肾脏疗效为CR患者的预后与非RI的MM患者相当;而肾脏疗效未达到缓解患者的预后最差。