CSCO 青年学术论坛“华山论剑”之

　　本次乳腺癌病例讨论的部分，由复旦大学附属肿瘤医院的陆劲 松教授和湖南省肿瘤医院的欧阳取长教授共同主持。由复旦大学 附属肿瘤医院王碧芸教授、福建省协和医院宋传贵教授以及江苏省 人民医院殷咏梅教授和刘小安教授担任讨论嘉宾。

　　陆劲松教授先概括性地介绍了三阴性 乳腺癌的特殊分子分型、诊断、治疗及预后 特 点 。 三 阴 性 乳 腺 癌 患 者 约 占 乳 腺 癌 的15%，通常发病年龄早、病理分级高、复发转 移发生时间早、缺乏有效的治疗手段、预后 差。三阴性乳腺癌是个异质性非常大的群 体，有研究进一步把三阴性乳腺癌分为 6 个 亚型，最近也有根据 miRNA 把它分为 5 个 亚型，对于它的探索是当前乳腺癌治疗领 域的热点。

　　随后进入了病例讨论的部分。陆教授 和欧阳教授分别以两个乳腺癌病例的诊断 和治疗为线索，组织现场专家学者围绕乳 腺癌新辅助治疗、辅助化疗方案的选择、保 乳手术适应证和时机选择以及复发转移性 患者一线、维持治疗方案的选择进行了精 彩讨论，对如何开展三阴性乳腺癌的个体 化治疗进行了精彩阐释。现摘取其中重点 问题及其观点与大家分享。

　　如何选择三阴性乳腺癌新辅助化疗?

　　讨论专家认为，原则上常用的辅助化疗方案可以作为新辅助化疗方案。

　　在 制 定 方 案 时 要 结 合 患 者 的 分 子 分 型，美国国立综合癌症网络（NCCN）指南和 欧洲肿瘤内科学会（ESMO）指南都明确指 出蒽环类、紫杉类药物均是新辅助治疗的 首选化疗药物。

　　St. Gallen 共识认为，针对三阴性乳腺 癌的辅助方案建议蒽环类、紫杉类联合环 磷酰胺，同时时间剂量强化化疗方案，如单 周或双周化疗方案，也可以作为三阴性乳腺 癌辅助化疗方案。这样的策略同样可以考 虑作为三阴性乳腺癌的新辅助化疗方案。

　　当前在三阴性乳腺癌解救治疗和新辅 助化疗临床研究中，铂类药物，如顺铂，卡 铂等联合紫杉类药物单周具有较高的病理 完全缓解（PCR），故这类时间剂量强化的联 合化疗也可以考虑。

　　新辅助化疗后肿块缩小患者 是否都可以接受保乳手术？

　　原先不能直接保乳的患者在接受新辅助化疗后肿瘤缩小，应该注意其肿瘤退缩 的方式，才能具体决定是否能给予保乳手 术 。 新 辅 助 化 疗 后 有 两 种 肿 块 退 缩 的 机 制：整体退缩和残留卫星灶样退缩。

　　在残留卫星灶的情况下，肿瘤整体虽 然缩小，从体检发现也貌似达到保乳条件， 但进行保乳手术显然是不合适的，其肿瘤 残留和切缘阳性率会很高。因此，新辅助化疗后手术方式的选择应当谨慎，应结合磁共振成像和钼靶等影像检查，对化疗后 的残留肿瘤进行评价，经过全面细致的考 虑，再决定能否保乳，尤其是三阴和 HER2 阳性乳腺癌患者。

　　复发转移性乳腺癌治疗“，单药序贯化 疗”和“联合化疗”孰优孰劣？

　　复发转移性乳腺癌治疗化疗方式的选 择，是一个一直争论的焦点问题。

　　讨论嘉宾引用纽约纪念斯隆- 凯特林 癌症中心（MSKCC）著名教授 Seidman 讲座 中对于这个问题的阐述：联合化疗与单药 化 疗 比 较 ，联 合 化 疗 的 有 效 率 有 所 提 高 ， 至 疾 病 进 展 时 间（TTP）有 延 长 ，但 是 两 者 总生存（OS）相似。因此，在以保证生活质 量 和 延 长 生 存 期 为 治 疗 目 的 的 转 移 性 乳 腺癌的化疗中，单药序贯化疗和联合化疗 都 是 合 理 的 选 择 。 大 多 数 美 国 的 专 家 会 根 据 疾 病 的 不 同 阶 段 的 特 点 选 择 单 药 或 联 合 治 疗 ，在 疾 病 复 发 距 手 术 时 间 短 、进 展 迅 速 时 、疾 病 负 荷 大 、内 脏 转 移 为 主 以 及 既 往 的 单 药 化 疗 疗 效 不 佳 的 情 况 下 考 虑 联 合 化 疗 ；相 对 年 轻 的 患 者 ，若 耐 受 性 好 也 可 首 选 联 合 化 疗 。 相 反 的 情 况 则 可

　　考虑单药化疗。

　　解救联合化疗有效后是否需要维持治 疗？用什么药物进行维持治疗?

　　对 有 效 的 一 线 化 疗 方 案 达 到 完 全 缓 解、部分缓解或疾病稳定 6~8 疗程后可选择 联合化疗方案中的有效药物进行维持。这 个作为维持的药物需具备有效、方便、低毒 等特点，而希罗达的口服药物具备了这样 的特征，是一个适合长时间维持的药物。

　　论 坛 最 后 ，欧 阳 取 长 教 授 就 三 阴 性 乳 腺癌的治疗进展进行了总结性发言。

　　三阴性乳腺癌仍然是乳腺癌治疗中的 难 点 ，目 前 的 研 究 热 点 有 BRCA-1、 PARP-1、EGFR、VEGF 等 靶 点 的 研 究 和 抑 制剂的探索。虽然有一些可喜的药物发现 和 方 案 的 优 化 ，但 大 多 数 仍 在 临 床 试 验 的 阶段。希望在不久的将来，会有象 HER2 这 样的新的靶点的出现和针对性的治疗手段 的开发，那么“三阴性”将会变为“四阴性”、“五阴性”…… 越来越多的患者将获得有效 的 治 疗 ，而 那 部 分 无 有 效 治 疗 手 段 的 群 体 会 越 来 越 少 ，乳 腺 癌 的 治 疗 将 取 得 更 大 的 进步。