CSCO 青年学术论坛“华山论剑”之

　　本届 CSCO 年会安排了两场由 CSCO 青年沙龙成员组织的“华 山论剑、智语争锋——CSCO 学术争鸣论坛”，分别就胃癌、大肠癌、 肺癌及乳腺癌的最新诊疗进展作了精彩报告，并配以多学科综合治 疗（MDT）讨论。现将胃癌部分的精华内容介绍如下。

　　胃癌药物治疗进展

　　笔者在胃癌专场中以“2012 胃癌治疗 的进展与思索”为题，介绍了胃癌的药物治 疗进展。

　　解惑靶向治疗的阴性结果

　　从近 10 年的多个Ⅲ期临床研究结果可 见，分子靶向治疗在晚期胃癌治疗中的地 位日益彰显。但不幸的是，多数研究结果 并 未 得 偿 所 愿 。 接 踵 而 至 的 阴 性 结 果 报 道，不断打击临床研究者的信心。

　　如何走出晚期胃癌分子靶向治疗“困 惑的临床”。可能的途径之一是真正以“转 化性研究”技巧开展临床研究。药物研发 已进入分子靶向治疗时代，对肿瘤的认识 已深入到分子水平，那基于“人海战术”的 临床研究设计模式，是否还依然能适应分 子靶向治疗药物开发的要求？

　　既然胃癌的异质性人人熟知，不同种 族、不同群体、不同个体，甚至同一个体的 不同病程阶段，其相应的分子靶点表达各 不相同，甚至动态变化。鉴于此，基于分子 靶点筛选的临床研究设计，可能是突破方 向之一；即从“以人试药”、“所有患者均入 组”的旧模式过渡到“以药试人”、基于分子分型的新策略；使无靶点的患者免除不必要的研究入组，最大限度地节约资源，提高 成功率。

　　目前，分子靶向治疗药物一线治疗晚 期胃癌的常用模式还是化疗联合靶向。除 分子靶向治疗药物外，与之配伍的化疗方 案也至关重要。一方面，分子靶向药物本 身疗效要够强，另一方面，与之配伍的化疗 药 物 也 要 给 靶 向 药 物 发 挥 协 同 效 应 的 空 间，期望达到 1+1＞2 的效果。有鉴于此，目 前所谓“过犹不及”的临床研究设计同样值 得讨论。

　　氟尿嘧啶类药物联合铂类目前仍是晚 期胃癌一线化疗的骨架方案。近来，随着 卡培他滨、奥沙利铂等新药的问世，晚期胃 癌疗效有所提高。其中，卡培他滨与多种 药物联合均显现优势；成为多个分子靶向 治疗药物临床研究的化疗骨架药物。

　　博弈“肿瘤缩小”与“生存获益”

　　除了分子分型、配伍化疗方案外，另一 个关键问题是临床肿瘤缩小是否转化为胃 癌患者的生存获益，即“朝夕拥有”还是“天 长地久”的问题。

　　临床实践中，多数胃癌患者一线治疗 早期可出现肿瘤缩小，但能否转化为生存 获 益 尚 待 明 确 。 这 一 问 题 转 化 到 临 床 实 践，就是对手术切除无望的晚期胃癌患者 而言，是以追求短期内肿瘤缩小为目标，还 是 以 追 求 较 好 生 活 质 量 的 长 期 生 存 为 目 标，这也直接影响到后续临床研究的终点 指标确定等实际问题。

　　胃癌辅助治疗方面，面临的主要问题包括：辅助治疗的对象，使用辅助化放疗还 是辅助化疗，使用单药、双药还是三药，以 及分子靶向治疗在胃癌中的价值等。《美国 医学会杂志》（JAMA）上发表的一项荟萃分 析显示，亚洲、美洲、非洲三大类人群辅助 治疗获益中，亚洲胃癌人群从辅助治疗中 的获益最明显。

　　就胃癌辅助化疗方案而言，去年发表 的 CLASSIC 研究结果备受关注。该研究证 实了 XELOX（卡培他滨联合奥沙利铂）用于 Ⅱ、Ⅲ期 胃 癌 D2 切 除 术 后 辅 助 治 疗 的 疗 效。中国大陆共 10 个单位参加，入组 100 例患者。

　　我国目前早期胃癌诊断率并不高，多 数患者确诊时即Ⅱ、Ⅲ期甚至Ⅳ期。100 例 入组 CLASSIC 研究的中国患者亚组分析显 示，Ⅲ期患者比例较高，占 47%~50%。奥沙 利 铂 联 合 卡 培 他 滨 使 疾 病 进 展 风 险 下 降60%。XELOX 辅助化疗在包括Ⅱ、ⅢA 和ⅢB 的所有分期患者中均达到了均衡一致的获 益，且中国患者显现了更高的有效性。

　　作为首个国际多中心探讨胃癌 D2 根治术后辅助化疗的研究，其结果得到了美国国立 综 合 癌 症 网 络（NCCN）指 南 的 认 可 。2012 V2 版 NCCN 胃癌指南中，XELOX 方案 成为唯一获得推荐的术后辅助化疗方案。

　　源于MDT 实践的胃癌分期与判效标准

　　北京大学肿瘤医院张小田及李子禹教 授主持了一场由各医院不同科室青年学者 组成的 MDT 讨论，结合具体病例，就胃癌分 期和判效标准开展了深入研讨。

　　胃癌术前分期

　　正确的术前分期，是制订包括术前、术 中与术后分阶段手术、化疗、放疗乃至分子 靶向治疗等多学科综合治疗方案的主要依 据。会议讨论了多种胃癌术前分期技术的 敏感性、准确性等问题。

　　目前常用的术前分期方法有内镜超声检查（EUS）、多层螺旋 CT（MSCT）、CT 仿真 胃镜（CTVG）、计算机预测软件、腹腔镜探 查 以 及 核 医 学 检 查 等 技 术 。 吴 奇 教 授 指 出，超声内镜利用声密度的不同，将胃壁勾 勒出强弱不同的结构，能较为准确地做到 T分期，但对 T3 和 T4a 的分辨尚待提高。超声内镜对 N 分期也有一定作用，但优势在 于紧邻胃周的第一、二站淋巴结，就淋巴结 大小而言，一般可分辨出 5 mm 以上的小淋 巴结。欧美 10 个中心 1000 余例样本的分 析表明，超声内镜对 T 分期准确率为 80%， N 分期准确性可达 73%。唐磊教授进一步 指出，就胃癌 T 分期而言，超声内镜对 T1、 T2 期肿瘤判断准确率高，而对 T4a 和 T4b 的 胃癌，尤其是浆膜外侵犯者，螺旋 CT 的准 确性更高。

　　在 腹 腔 镜 技 术 用 于 胃 癌 术 前 分 期 方 面，余江教授指出，腹腔镜技术的优势在于 判断肿瘤是否累及周围脏器（T4b），明确腹 膜种植转移，脱落细胞学检查及前哨淋巴 结检测；不足之处在于对肝实质内转移病 灶判断能力不足，对腹膜后淋巴结的转移 也很难有准确判断。

　　于江媛教授介绍了核医学用于胃癌术 前分期的价值。PET 是全身显像，从全局角 度观察肿瘤，故对 M 分期的作用较为明显， 更适用于进展期或分期较晚的胃癌患者。

　　与会专家指出，有选择性地联合应用 上述技术，可在术前对癌肿浸润胃壁深度、 淋巴结转移范围及是否存在远处转移等有 较明确的认识。与术后病理分期相比，术 前 TNM 分期的准确性一般可达 80%以上。 必须强调，合理的术前治疗应建立在正确 的术前分期基础上，正确的术前分期对指 导合理的手术切除范围以及制订术后辅助 治疗方案也将提供关键信息。

　　胃癌疗效判断的标准

　　李忠武教授介绍了新辅助治疗后病理学评效中退缩分级的最新进展。新辅助化疗后，胃癌的病理学变化主要表现为破坏 和修复两方面，前者表现为肿瘤细胞变性 坏死；而后者则表现为巨噬细胞聚集和纤 维化。有鉴于此，取材部位至关重要，推荐 多点取材。

　　目前，关于新辅助治疗后胃癌的疗效 评估标准，有 2011 年 NCCN 指南及日本胃 癌诊疗规约中的分级标准。肿瘤退缩分级 对患者的预后判断有一定帮助作用。除 T 分级的变化外，肿瘤化疗后的 N 分级，对判 断预后也很重要。

　　RECIST 标 准 仍 是 多 数 实 体 瘤 临 床 判 效的金标准。与会专家就“可测量病灶”、 “不可测量病灶”、“靶病灶”和“非靶病灶” 等临床常用的病灶定义进行了探讨。

　　“靶病灶”多在“可测量病灶”中选取， 对 所 选 择 靶 病 灶 的 数 目 也 需 要 有 明 确 界 定 ，真 正 不 可 测 量 的 病 灶 可 作 为“ 非 靶 病 灶”。选择靶病灶的原则是可准确、重复测 量 。 对 胃 癌 而 言 ，可 选 淋 巴 结 作 为 靶 病 灶。如只有非靶病灶，没有靶病灶，则需综 合评估。

　　对晚期胃癌的临床研究而言，最常用 的 终 点 指 标 是 PFS 或 OS，而 客 观 缓 解 率（ORR）已不再作为常用的主要终点指标。

　　就功能影像学用于胃癌疗效判断的价 值，于江媛教授指出，PET-CT 也可能产生 假阴性以及假阳性结果。假阴性结果（即 不摄取同位素的现象）常见于黏液腺癌、印 戒细胞癌及类癌；而假阳性结果则多见于 炎症，并受检查时间窗、临床情况、延迟显 像等多种因素影响。必要时需结合延迟显 像，做到准确判断。