胰腺癌是目前已知恶性程度最高的肿瘤之一，且在全球范围内发 病率逐年增高。本届 CSCO 大会的胰腺癌论坛上，参会专家就我国胰 腺癌治疗现状及进展进行了探讨。

　　患 者 在 确 诊 时 已 存 在 的 主 要 驱 动 突 变 基 因 群 决定了胰腺癌的分子分型和分子分期，初始的治疗策略 应 根 据 此 分 型 和 分 期 制 定 ；但 随 着 治 疗 的 进 行 ，肿 瘤 出现了新的驱动突变基因群，因此在治疗过程中应不 断地调整治疗策略。

　　基于分子分型和分子分期的 胰腺癌个体化治疗新策略

　　2011 年 ，Hanahan 和 Weinberg 提 出 了 肿瘤的 10 大特征，其中基因组不稳定性和 突变是重要的特征。CSCO 胰腺癌论坛中， 笔者对基于分子水平的胰腺癌个体化治疗 进行了探讨。

　　胰腺癌的分子分型和分子分期

　　在胰腺癌中，Jones 等对 24 例胰腺癌患 者样本的 20661 个基因进行全基因组测序， 归 纳 出 了

　　胰 腺 癌 的 12 条 核 心 信 号 通 路 。2010 年，《自然》（Nature）杂志发表了两篇文 章，发现大部分突变（基础性突变）存在于 个体的原发灶和所有转移灶中，小部分突 变（进展性突变）仅存在于一个或多个转移 灶中，表明胰腺癌的发生发展是一个突变 不断积累的漫长的克隆进化过程。胰腺癌 的本质是一种“基因病”，由不同时期不同 驱动突变所致，突变具有明显的个体差异。

　　肿瘤分子分型最早是由美国国立癌症研究所（NCI）提出的，即通过综合的分子分 析技术为肿瘤

　　的分类提供更多的信息，使 肿瘤的分类基础由形态学转向以分子特征 为基础的新的肿瘤分类系统。分子分期则 是指应用各种分子生物学技术检测肿瘤患 者的淋巴结、循环血液及骨髓等组织，从中 发现常规影像学或病理组织学无法检测到 的隐性微小转移灶，进而从基因或蛋白水 平诊断肿瘤的转移，根据微转移发生的部 位，结合肿瘤的国际分期标准，最终做出更 准确的 TNM 分期。

　　胰腺癌分子分期取得了一定的进展， 但目前仍存在一些问题，如分子分型和分 期与传统病理分型和 TNM 分期如何界定关 系；由于成本较高和芯片可重复性差，临床 上芯片技术使用受到限制。所以，发展基 因组学、转录组学和蛋白组学，用于胰腺癌 分子分型分期和发掘更具特异性标志物将 是未来研究方向。

　　传统抗肿瘤药物的个体化应用

　　吉西他滨是胰腺癌治疗的主要药物， 目前研究主要集中在人类扩展型核苷转运 蛋 白

　　（hENT）、人 类 富 集 型 核 苷 转 运 蛋 白（hCNT）和核糖核苷酸还原酶 M1（RRM1）。Farrell 等对 RTOG9704 数据进一步分析，发现吉西他滨组中 hENT1 表达与总生存（OS） 和无进展生存（PFS）相关 。Maréchal 等研 究 胰 腺 癌 术 后 吉 西 他 滨 为 基 础 放 化 疗 患 者，显示 hENT1 和 hCNT3 都高表达者 OS 明 显延长。Tan 等研究了 179 例胰腺癌术后 吉西他滨化疗患者，显示低表达 RRM1 有 从吉西他滨化疗中获益的趋势。

　　EGFR 信号通路

　　在 NCIC CTG PA.3Ⅲ 期 临 床 研 究 中 ， 569 例晚期胰腺癌患者被随机分为吉西他 滨单药组和

　　吉西他滨联合厄洛替尼组，研 究结果显示，厄洛替尼联合吉西他滨能显 著延长患者的 OS，改善

　　PFS，本研究中最相 关的不良反应皮疹和生存呈正相关，但和 EGFR 表达无关。

　　抗血管新生治疗

　　CALGB 80303 研究比较了贝伐珠单抗 联合吉西他滨和安慰剂联合吉西他滨治疗 晚期胰腺癌，结果显示，试验组和对照组的 OS、PFS 和 客 观 有 效 率（ORR）均 无 显 著 差 异，而且试验组高血压和蛋白尿发生率显著增加。

　　抗肿瘤基质

　　运用白蛋白结合型紫杉醇联合吉西他 滨 治 疗 晚 期 胰 腺 癌 进 行 了Ⅰ/Ⅱ期 临 床 研 究，结果显示，白蛋白结合型紫杉醇联合吉 西 他 滨 可 将 晚 期 胰 腺 癌 的 中 位 生 存 期 延 长，且毒性增加不明显；进一步亚组分析发 现，胰腺癌组织间质高表达 SPARC 的患者， 中位生存期可达 17.8 个月。Ⅲ期临床研究 正在进行中。

　　胰腺癌的个体化治疗

　　鉴于胰腺癌的特征，有学者提出真正 意义上的胰腺癌个体化治疗——“网格理 论”，即患者在确诊时已存在的主要驱动突 变基因群决定了胰腺癌的分子分型和分子 分期，初始的治疗策略应根据此分型和分 期制定；但随着治疗的进行，肿瘤出现了新 的驱动突变基因群，因此在治疗过程中应 不断地调整治疗策略。

　　胰腺癌个体化治疗策略的制定应立足 于基因组学、蛋白质组学、芯片技术和药物 基因组学等转化性研究的发展，根据肿瘤 的分子分型和分子分期，在肿瘤发生发展 的不同阶段合理地调整和运用新开发或已 使用的药物，最终达到延长患者生存期和 提高生活质量的目的。

　　基于胰腺癌患者体能状态新标准的 个体化治疗

　　胰腺癌病程短，进展快，预后差。2012年美国国立综合癌症网络（NCCN）指南中指出，对于局

　　部晚期不可切除胰腺癌或转移性胰腺癌，体能状态良好的患者推荐吉 西他滨为基础的 FOLFORINOX 方案或吉西 他滨联合厄洛替尼治疗，而对于体能状态 差的患者推荐吉西他滨单药治疗或最佳支 持治疗。

　　专 题 论 坛 上 ，第 四 军 医 大 学 附 属 西 京 医 院 刘 文 超 教 授 以“ 基 于 胰 腺 癌 患 者 体 能 状 态 新 标 准的 个 体 化 治 疗 ”为 题 ，进 行了主题演讲。

　　晚期胰腺癌的一线治疗

　　FOLFIRINOX 方案 将 PS 评分 0 或 1 分 的晚期胰腺癌患者随机分为 GEM 单药组和 FOLFIRINOX方案（奥沙利铂85 mg/㎡，d 1＋ 伊 立 替 康 165 mg/㎡，d 1＋LV 400 mg/㎡， d1＋5-FU 3200 mg/㎡ d1，48 hr civ，q2w）组 ， 研究结果显示，与 GEM 相比，FOLFIRINOX 有生存优势，但同时也增加了毒性。

　　FIRGEMⅡ期研究 将晚期胰腺癌患者 随 机 分 成 FOLFIRI、GEM 序 贯 治 疗 组 和 GEM 单药组，研究结果显示，主要观察终点 达到，PFS 结果良好，接近 FOLFIRINOX 的 PFS。FIRGEM 在情况良好的转移性胰腺癌患者中有效且毒性可控 。目前 OS 和生活质量（QoL）分析正在进行中。

　　日本和中国台湾进行的 GEST 研究 将834 例无法切除的晚期胰腺癌患者随机分 成 GEM 单 药 、S-1

　　单 药 和 GEM+S-1（GS） 组，研究结果显示，S-1 单药组在 OS、PFS、 RR 不劣于 GEM 单药组，GS 组 PFS 和 RR 显 著优效于 GEM 单药组，在总生存期上显现 较佳的趋势。亚组分析发现，在局部晚期 的患者中，患者的肿瘤负荷小，接受较强的 GS 方案可使肿瘤缩小，生存获益。而在 PS 评分为 1 的患者中，由于这部分患者普遍很 难接受二线治疗，因而在一线接受了较强 的 GS 方案使得生存获益。这两类人群取 得了显著性的获益。

　　GEMSAP 研究 106 例晚期不可切除或 转移性胰腺癌、PS 评分 0~2 患者随机分为 GEM 单药组和 GEM+S-1（GS）组，研究结果 显示，在 PFS、RR、疾病控制率（DCR）上有 差异，但在 OS 上没有显著差异。亚组分析 发现，在局部进展期患者、KPS=100 患者中 两组 OS 有显著差异，提示我们在体力状态 好（KPS 100）的患者中，联合方案可能作为 标准选择之一。

　　继续探索老年中晚期胰腺癌的有效疗法，全面提高患者的生存率，是一项兼有理论意义和临床价值的 课题。

　　晚期胰腺癌的二线治疗

　　吉西他滨耐药后晚期胰腺癌二线化疗 的Ⅲ期临床研究 CONKO-003 入组 168 例一 线吉西他滨治疗后复发患者，随机分成 FF 组（5-FU 2 g/m2，24h＋LV 200 mg/m2，30 分 钟，d 1、8、15、22）和 OFF 组（FF＋奥沙利铂85 mg/m2，d 8、22)。研究结果显示，OFF 组 显著延长总生存期、显著延缓疾病进展时 间、毒性可以耐受。OFF 方案可以考虑作 为吉西他滨治疗后进展的胰腺癌患者的二 线治疗标准方案 。

　　HIFU 治疗晚期胰腺癌的探索

　　无法切除的胰腺癌的内科治疗疗效仍 有限，目前正在积极探索新技术。论坛上， 复旦大学附属肿瘤医院孟志强教授报告一 项高强度聚焦超声（HIFU）治疗晚期胰腺癌210 例分析。所有患者中，HIFU 术前因黄 疸行内支架术 15 例，有 138 例患者曾接受 以 吉 西 他 滨 为 主 方 案 化 疗 或 介 入 治 疗 失 败，32 例不能耐受或拒绝化疗。49 例进行了 2~5 次 HIFU 治 疗 ，161 例 仅 接 受 1 次 治疗。结果显示，21.3%（36/169）患者 CA19-9 下降；疼痛缓解有效率为 74.7％（139/186）； 局灶近期疗效为 CR 0、PR 13.8%（29/210）、 SD 59.5% (125/210）、PD 26.7%（56/210）。 影像学显示，HIFU 辐照靶区内组织呈凝固 性坏死表现。副反应方面，12 例患者术后 即出现血/尿淀粉酶的增高，于 3~7 日内恢 复正常水平；术后有 6 例患者出现胃肠功能 紊乱，表现为腹胀、不思饮食伴少量呕吐，1 周左右均恢复正常；2 例患者出现椎骨损伤（MRI 示骨改变），患者无不适症状。生存 情况分析结果显示，1 年生存率为 26.0%，中 位生存期为 8.0 个月。HIFU 治疗对延长患 者生存具有一定优势。

　　在论文交流环节，复旦大学附属肿瘤 医院的朱晓燕医生报告的一项研究纳入年 龄≥60 岁、局部进展或转移、不能行根治性 手术切除的胰腺癌患者，单因素分析发现， 年龄分层、HIFU 治疗与生存密切相关，提 示在老年胰腺癌患者中采用 HIFU 治疗是 可行并能耐受的，并可使老年患者从中受 益。另外，研究也显示出在行为状态好的 患者其预后也较行为状态差者好，提示对 于 老 年 胰 腺 癌 患 者 不 应 该 放 弃 积 极 的 治 疗。因此，继续探索老年中晚期胰腺癌的 有效疗法，全面提高患者的生存率，是一项 兼有理论意义和临床价值的课题。