原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤,死亡率在恶性肿瘤中居第 2位。近年来,随着手术切除技术的进步,介入治疗、放射治疗等多种 手段的综合应用,特别是分子靶向药物的问世,为肝癌患者提高疗效 带来了希望。2012 年 9 月 21 日下午,本届 CSCO 学术年会的肝癌治疗 论坛在北京九华山庄举行。与会专家就肝癌化学治疗研究进展、抗 血管生成治疗及靶向药物索拉非尼在临床中的应用等各方面热点作&nb
肝癌论坛精要
原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤,死亡率在恶性肿瘤中居第 2位。近年来,随着手术切除技术的进步,介入治疗、放射治疗等多种 手段的综合应用,特别是分子靶向药物的问世,为肝癌患者提高疗效 带来了希望。2012 年 9 月 21 日下午,本届 CSCO 学术年会的肝癌治疗 论坛在北京九华山庄举行。与会专家就肝癌化学治疗研究进展、抗 血管生成治疗及靶向药物索拉非尼在临床中的应用等各方面热点作 出精彩的大会报告,现根据本次会议讨论内容就近来肝癌多学科治 疗的新进展简述如下。
手术再切除是复发性肝癌的 首选治疗措施
手术切除是原发性肝癌最有效的治疗 手段,可以达到根治效果,但多数肝癌患者 确诊时已为中晚期,往往失去根治机会,能 接受手术治疗的仅为 10%~30%,术后 5 年 复发率在 70%以上。术后复发是影响肝癌 患者长期生存的最主要因素。
术后肝内复发有两种类型,一类为起 源于原肿瘤的肝内转移性肝癌,复发间隔 时间常小于 1 年,另一类是由于长期肝病引 起的多中心发生的复发性肝癌,复发间隔 时间常大于 1 年。后者由于是多中心发生 的新生肿瘤,手术效果较理想;而前者,因 有可能存在影像学检查无法探及的微小转移灶,通常手术再切除的效果较差。
有学者认为,对于 1 年内复发的肝癌, 可先行肝动脉栓塞化疗术(TACE),再根据 治疗效果考虑是否进行手术切除,对于 1 年 后复发的肝癌,在保证可切除的情况下可 直接行手术切除。如果肝癌复发间隔时间 大于 1 年,肿瘤为单发,无门脉侵犯,往往提 示 预 后 较 好 ,3 年 和 5 年 生 存 率 分 别 可 为100%和 86%。
因此,对于复发性肝癌的患者,在适合行再次手术切除,并评估可能会获得长期 生存的情况下,手术再切除仍是目前最好 的治疗选择。
挽救性肝移植对符合 Milan 标准的肝 癌患者或可取得最佳生存获益
肝移植一直以来是肝癌治疗最好的方 法之一,特别是符合 Milan 标准的肝癌患者(单病灶<5 cm,2~3 个病灶,每病灶<3 cm) 获益尤佳,但由于肝源缺乏,多数患者在等 待肝移植的时间内肿瘤进展,失去移植机 会,因此“挽救性肝移植”(SLT)的观点应运 而生,即在肝癌移植患者等待供肝期间,可 选择行手术切除病灶,延缓肿瘤进展,为获 得肝移植提供更多的机会。
挽救性肝移植在技术上完全可行,对 于因首次手术导致的腹腔粘连进行分离可能引起的出血,只要操作精细,是可以避免的;对于肝门解剖结构变化较大者,实施脉 管吻合手术,损伤较严重的血管可用其他 血管代替。
挽救性肝移植对于符合 Milan 标准的 肝癌患者其 1、3、5 年的总生存率及无病生 存率与初次肝移植相比并无明显差异,但 是供肝缺乏仍是限制其临床大规模应用的 主要“瓶颈”。
局部消融治疗是肝癌综合治疗体系中 不可或缺的重要组成部分
局部消融治疗以射频消融(RFA)为代 表,在最大限度保留正常肝脏组织的同时, 最大程度地消灭肿瘤,尤其是小肝癌的局 部消融治疗,已成为继肝移植、手术切除后 的第 3 种根治性治疗手段。对肝癌术后复 发的患者而言,如果不能耐受再次手术治 疗,RFA 治疗或许更加安全,且 RFA 本身的 微创性和简便性也完全适合肝癌患者需反复治疗的特点。
在其他局部消融治疗中,无水酒精注射应用最早,但已不是主要治疗手段,而微 波消融近年发
展迅速,其消融范围和消融 效果已经和射频消融相当,二者并驾齐驱, 广泛应用于临床。
冷 冻 消 融 在 临 床 中 的 应 用 也 越 来 越 广,但具体疗效还需要进一步的验证。
肝动脉栓塞化疗是中期肝细胞癌的 首选治疗手段
经肝动脉血管介入治疗是目前肝动脉 治疗中应用最广泛的治疗手段,主要有肝 动 脉 灌 注 化 疗(TAI)、肝 动 脉 栓 塞(TAE)、 肝动脉栓塞化疗(TACE)以及肝动脉放射 栓塞(TARE)等。
TACE 不 仅 是 中 期 肝 细 胞 癌(HCC)的 首选治疗,对于肝内转移性肝癌,作为一种 全肝治疗方法,亦是一种较好的选择。对 病灶较小,肿瘤病灶小于 3 个的患者,可以 考虑行 RFA 治疗,而那些多发病灶,肿瘤直 径较大且肝功能不能耐受手术的患者,可考虑采用 TACE 治疗。
螺旋断层放疗或可达到根治性效果
近年来,随着放疗技术的不断改进,螺 旋断层放疗(Tomotherapy)已逐步应用于临 床,相对于传统的三维适形放疗、调强适形 放疗、立体定向放疗等技术,螺旋断层放疗 最大的优点是可同时照射多个病灶,并可 实现适形度高得多的剂量分布,对于肝内 多发病灶甚或有肝外转移,可以实行多靶 区放疗。国外有报道认为,螺旋断层放疗 可以使一部分肝癌患者从姑息放疗走向根 治性放疗。
肝癌抗血管生成治疗任重道远
肿瘤的生长和转移依赖于血管生成。 目前抗血管生成药物的研发已进入快速发 展期,索拉非尼作为一种既可抗血管生成, 又可抑制肿瘤信号传导通路的药物,是全 球第一个也是唯一被多国批准用于不可手 术切除的晚期肝癌的治疗药物,一大批新 的抗血管生成药物如 brivanib、linifanib、阿 昔替尼(axitinib)、多韦替尼(TKI258)、甲磺 酸阿帕替尼、来那度胺(lenalidomide)以及 单克隆抗体贝伐珠单抗、ramucirumab 等用 于肝癌的治疗正在研究中。
舒尼替尼(sunitinib,)作为一种强效的 抗血管生成药物虽然在肾癌、胃肠间质瘤、 神经内分泌癌等取到了较好的疗效,但对 肝癌的疗效却不如索拉非尼,且毒副反应 明显,而相继研究的 brivanib、linifanib 抗肝 癌效果亦不尽人意,给肝癌抗血管生成治 疗带来了困惑。
多学科联合治疗为肝癌患者获得长 期生存提供更好的保证
对中晚期肝癌患者来说,单一治疗很 难完全控制疾病进展,联合治疗是目前提 高疗效的重要方法。临床常用的联合方式 有 TACE+局部消融、RFA+无水酒精注射、 TACE+放疗、TACE+生物治疗、TACE+分子 靶向治疗等。
在 2012 年美国临床肿瘤学会(ASCO) 年会上,报告了一项多中心临床试验[亚洲 TACE+索拉非尼肝癌研究(START)]的中国 区亚组分析结果。患者使用碘油+阿霉素 行介入治疗,每 6~8 周治疗 1 次;在首次介 入后开始口服索拉非尼治疗,结果肿瘤进 展的中位时间是 10.6 个月,中位生存时间 为 16.5 个月。
同样,放疗联合索拉非尼亦被关注,在 细胞和动物试验中,索拉非尼对放疗杀灭 肝癌细胞均证实有增敏作用。
一项索拉非尼联合 TACE、放射治疗的 Ⅱ期临床试验表明,不能手术或不愿手术 的单个病灶(直径>5 cm )的肝癌患者,采 用先 TACE,后放射治疗,再序贯应用索拉 非尼的治疗,1 年总生存率为 88%,而毒副 作用并不严重,患者可以耐受。这一结果 展示了联合治疗的优势和良好前景。但是 如何进行联合,以达到最佳组合方式值得 临床不断探索。
综上所述,开展各项肝癌多学科联合 治疗的临床研究,寻找肝癌治疗的循证医 学证据可为肝癌治疗提供更好、更适合的方案。
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