食管癌论坛精要

　　2012 年 9 月 22 日上午，本届 CSCO 学术年会的食管癌专题论坛在 北京九华山庄举行。会议由中山大学附属肿瘤医院傅剑华教授、浙江 省肿瘤医院毛伟敏教授以及中国医学科学院肿瘤医院黄镜教授主持， 与会专家就食管癌发病机制、临床治疗以及分子个体化治疗等各方面 热点作出精彩的报告。

　　食管鳞癌发病机制的新认识： 胃食管反流可导致食管鳞癌发生

　　胃食管反流病（GERD）是指胃或十二 指 肠 内 容 物 反 流 入 食 管 引 起 不 适 症 状 和（或）并发症的一种疾病。一直以来，GERD 被 认 为 与 食 管 腺 癌（EAC）的 发 生 密 切 相 关。既往研究表明，有 5 年以上食管反流病 史的患者，发生食管腺癌的几率是一般人 群的 30 至 125 倍。

　　浙江省肿瘤医院毛伟敏教授在本次会 议中提出，GERD 不仅可以引起 EAC，也可 以引起食管鳞状细胞癌（ESCC）。其研究组 在一个没有任何致癌物质刺激的十二指肠 逆流大鼠模型中，在手术 60 周后发现大鼠 产生 ESCC 并伴有胸部淋巴结转移。

　　同 时 ，从 转 移 肿 瘤 中 建 立 细 胞 系（ESCC-DR），并将其接种至裸鼠，又可在裸 鼠 相 同 部 位 生 长 出 肿 瘤 。 应 用 Agilent rat244K 芯片分析 ESCC-DR 拷贝数变异状况， 表明 ESCC-DR 细胞系中出现染色体扩增或缺失，提示 GERD 可导致基因组不平衡并进一步诱发 ESCC 发生。 随着我国人民生活水平的提高，GERD的发病在我国城市人口中日趋多见，而我 国食管癌病理类型又以 ESCC 居多。毛伟 敏教授针对该现象报道这组有趣的研究结 果，并大胆推测 GERD 可能是 ESCC 发病的 原 因 之 一 。 这 项 GERD 与 ESCC 的 相 关 性 研究，将为我国的食管癌防控工作提供了 全新的研究思路。

　　在 多 学 科 综 合 治 疗 模 式“ 深 入 人 心 ”以 及 分 子 靶向 治 疗“ 百 花 齐 放 ”的 背 景 下 ，2012 年 食 管 癌 临 床 研 究虽未出现里程碑式的成果报道，但仍然在既往研究 基础上出现不少新的见解，悄然改变着我们的诊疗理 念与临床实践。

　　微创手术在食管癌治疗中的新共识

　　腔镜下食管切除术统称为微创食管癌 切除术（MIE），包括仅采用胸腔镜或腹腔镜 的混合手术（Hybrid Surgery）及同时应用胸 腹腔镜的全腔镜手术。针对 MIE 手术根治 性以及减少创伤、改善生活质量甚至影响 预后的质疑，腔镜技巧应用于食管癌的治 疗,一直以来存在着不少争议。

　　中山大学附属肿瘤医院傅剑华教授在 本次会议提出，微创手术尤其是采用胸腹 腔镜的全腔镜手术，能够满意地应用于食 管癌的根治性切除。

　　首先，由于腔镜的放大效应及清晰的 手术视野，再结合腔镜闭合器的应用，腔镜 下手术视野几乎无死角。原发肿瘤的切除 范围及淋巴结清扫的范围，完全可以和传 统开胸手术媲美，同时可以完美实现食管癌各站淋巴结清扫。

　　其次，腔镜手术相比传统的开胸食管 癌根治手术，存在得天独厚的优势，例如：①腔镜手术的小切口保持了胸廓及腹部结 构的完整性，能够减轻术后疼痛，促进患者 咳嗽及恢复，减少术后呼吸道并发症；②由 于腔镜的放大效应以及清晰的手术视野， 对于开胸手术不易保全的血管神经结构， 如奇静脉弓、支气管动脉、迷走神经肺丛等 辨认以及保全更为容易实现；③由于腔镜 下对微细血管的准确辨认，术中出血量较 少，有助于减少术中并发症。目前，有多项 关于 MIE 术后生活质量的随访报道，表明 腔镜技巧可以减少手术创伤及并发症，能 够改善患者的生活质量。

　　当然，傅剑华教授也指出，虽然近期有 不少研究结果认为 MIE 和开胸手术组的患 者总生存和无瘤生存未见显著差异，但从 总体来讲，MIE 与开胸手术对术后生存影响 的对照研究数据仍然有限。另外，胸腔镜 通常应用于未接受新辅助治疗的病例，而 对于新辅助治疗尤其术前放化疗病例是否 可行尚存疑虑。

　　期望随着腔镜设备的改进，外科医生 腔镜技术的不断成熟，MIE 的开展越来越广泛，能够出现更多高级别的循证医学证据支持 MIE 可以取得与传统开胸食管癌根治 手术相同的生存获益。

　　既往多数代表性临床研究表明，术后 辅助放疗并不能提高食管癌患者总体生存 疗效。为此，复旦大学附属肿瘤医院傅小 龙教授通过细致分析以往术后辅助放疗的 临床研究，认为既往研究存在以下几点不 足：①入组指征不够明确和统一；②没有控 制影响预后的临床因素；③研究的时间跨 度大；④多数研究的样本量较小；⑤放疗设 备落后，技术指标不够明确；⑥放疗范围、 剂量不够明确和统一。

　　在这些不确定的因素影响下，临床上 难以得出确切的结论，我们应当重新评估 胸段食管鳞癌术后辅助放疗的临床价值。

　　从近期的临床研究证据看，对于胸段 食管鳞癌，术后辅助放疗可以提高部分患 者的生存率。具体而言，傅小龙教授建议 以下两类合适人群：①T1~2N+M0 患者；② T3~4N0M0 患者，特别是对 T 分期较晚和淋 巴结转移度高者，术后放疗价值较高，主要 表现在提高患者局部区域性控制以及潜在 延长患者总体生存，但临床上更为迫切的 问题是如何确定术后放疗的照射范围。

　　傅小龙教授还为我们介绍了照射范围 高危区域的筛选策略：①考虑 T 分期、淋巴 结转移度的差异；② 重视淋巴结转移的区 域性规律；③了解手术淋巴结清扫的程度；

　　④兼顾正常解剖结构的术后改变；⑤参考 术后治疗失败的高危因素；⑥借鉴术后放 疗靶区的前瞻性研究结果。

　　目前，术后放疗的照射范围暂时没有统一的共识，但从部分合适人群的生存获 益来看，其治疗地位值得重新审视。

　　食管癌化疗的新方向： 化疗敏感性研究与个体化靶向治疗

　　目前，暂时没有标准的食管鳞癌化疗 方案。无论是术后患者的辅助化疗，还是 局部晚期患者的同步化放疗，甚至是晚期 食管癌的姑息化疗，不同个体间对同种治 疗方案的疗效呈现较大差异。随着肿瘤分 子生物学研究的发展，探索预测食管癌化 疗疗效的分子标志物，寻找食管癌敏感的 个体化靶向治疗药物，将为提高食管癌化 疗疗效带来新的希望。

　　安徽省立医院胡冰教授就食管癌化疗 敏感性基因（如 TS 酶、ERCC1、MRPs 等）的 研 究 现 状 作

　　一 综 述 。 胡 冰 教 授 在 会 上 总 结，目前食管癌化疗的疗效预测研究尚属 于起步阶段，存在一些不足，例如缺乏可靠 的前瞻性研究证据；预测因子主要集中在 铂类耐药相关、氟尿嘧啶类代谢相关，对于 紫杉醇类敏感性研究较少；忽略晚期食管 癌患者化疗的疗效预测。

　　中国医学科学院肿瘤医院黄镜教授则从靶向药物应用于食管癌治疗的角度进行 详实的综述。

　　目前，多数靶向药物的研究 主要是Ⅰ期、Ⅱ期临床试验，多数与化疗或 同步放化疗联合应用，如吉非替尼、西妥昔 单抗、贝伐珠单抗等。

　　尽管把药物遗传学/基因组学的研究成 果应用于食管癌的治疗仍需要一段漫长的 探索道路，但是化疗敏感性研究与个体化 靶向治疗必然是食管癌化疗领域研究今后 的发展方向。

　　本次会议上，傅剑华教授课题组公布 的进展期胸段食管鳞癌分子分型研究便是 一次不错的尝试。随着对食管癌分子机制 的逐步了解，相信会有更多转化性研究成 果值得我们继续关注。

　　综观 2012 年 CSCO 学术年会食管癌相 关研究的报道，均继续沿着多学科综合、个 体化以及分子靶向治疗的轨迹迈进。

　　各种治疗手段在谋求生存获益的同时 重视提高患者的生活质量，相信在不久的 未来将会有更多、更有效、更加合理的治疗 策略应用于临床实践。