躯体疾病，尤其是慢性疾病，对人们的生活质量和寿命有着重要影响。当人们罹患躯体疾病时，往往会感到担忧，或因各种病痛而产生焦虑抑郁情绪，而这些负性情绪又常常会影响医生对疾病的判断或患者对治疗的依从性，甚至最终影响疾病的进程。因此，发现这些躯体疾病所伴发的心理问题并进行积极干预显得格外重要。

　　本报特邀相关领域专家，对临床上常见的伴发心理问题的疾病及干预措施进行阐述，在神经精神专版刊出。目前已刊出2期，包括由上海同济大学附属同济医院吴文源教授撰写的总论（7月26日A6~A7版）和美国梅奥医院肾内科钱琪教授撰写的“肾功能不全患者的抑郁”（8月16日A5~A6版）。本期继续刊出“”。

　　肿瘤患者伴发抑郁

　　典型病例

　　深受癌症和抑郁症折磨的李兰妮女士，是广东省著名作家，她把自己的亲身经历写成了一本书《旷野无人——一个抑郁症患者的精神档案》。在这本书里，她详细记录了自己患癌症和抑郁症的历程。

　　1988年，她罹患甲状腺癌，经历了三次手术、五次化疗，“从来没恐惧过，也没掉过一滴泪”，性格开朗乐观。2000年2月癌症复发、转移，2003年春节确诊抑郁症，她“焦虑，愤怒，无助，难过，胆怯，痛不欲生”。最糟糕的时候，“她不敢见人、不敢接电话，大白天的会由于害怕钻到大立柜里瑟瑟发抖”；最无助的时候，“她找不到突破口，只能靠割破自己的血管把自杀念头转移开”。

　　2003年4月，她开始服用抗抑郁药，写认知治疗日记。6月，抑郁症状好转，此后抑郁反复发作。虽然经历了非人的折磨，但李兰妮靠自己的毅力活了下来，走了出来！疾病的折磨让她感到：“活着比死去更难！”她不再忌讳说自己的病，常常现身说法，呼吁大家重视抑郁症，她认为：“抑郁症比癌症还可怕！”

　　概述

　　社会心理因素影响肿瘤发生发展

　　国内外研究显示，肿瘤的发生、发展与社会心理因素有着不可忽视的联系，其情绪反应以抑郁最为常见。

　　抑郁是一个连续谱，包括从日常生活中某种持续的情绪状态到精神病学上定义的抑郁障碍。因此，抑郁至少有3种不同的含义：① 是一种感觉或情绪，一种心境或情感状态；② 是抑郁障碍的一个症状；③ 是抑郁障碍本身。有研究显示，25%~45%的肿瘤患者在不同的病程和疗程中并发抑郁障碍。

　　抑郁不同于正常的悲伤反应

　　抑郁要与正常的悲伤反应相区别。

　　正常的悲伤反应 悲伤反应症状常随时间波动，存在悲伤反应的人能够积极寻求他人的帮助，且情绪波动与日常生活事件密切相关，症状不强烈，特征为以悲伤、被动、易激惹、焦虑为主，没有无用感和自责自罪，没有普遍的负性想法，可有短暂的轻生念头，但没有完整的自杀计划。当癌症来临，抑郁情绪与兴趣乐趣丧失等其他症状共同出现时，可以说是一种生理性的抑郁状态。但是，如果人们不能良好地应对癌症这个疾病，则会明显影响他们的生活、工作和社会功能，从而形成抑郁的临床状态或是抑郁障碍。

　　临床抑郁的症状 这种症状表现更强烈，症状更多且更持久，会显著影响人们的生活。在心境方面，患者会出现持久的悲伤，对曾经喜爱的活动如业余爱好等也显著缺乏兴趣和乐趣；会出现无望、无价值感、无助和罪恶感的情绪以及悲观主义和低自尊等。患者对自己的现在、过去和未来的看法都是消极的。在意志方面，患者会表现为动机不足、意志缺乏、言语及活动减少等。在认知方面，患者常存在不能集中注意力、记忆力下降和做事犹豫不决，同时反复出现自杀的想法。患者也可存在躯体和植物神经系统的症状，如头痛、消化功能紊乱、慢性疼痛、疲劳、有“反应慢”的感觉、性功能障碍、睡眠障碍（如失眠、早醒或睡眠过多）以及食欲或体重下降等。

　　抑郁影响肿瘤患者预后

　　肿瘤患者在合并抑郁后，生活质量会变差。有研究显示，与没有伴发抑郁的肿瘤患者相比，合并抑郁的肿瘤患者住院时间更长，这会影响患者的康复，并增加卫生保健成本。

　　抑郁也与患者治疗依从性降低相关，缺乏动机、对治疗没有信心以及对未来消极绝望，可以直接导致患者的预后变差，影响肿瘤复发和患者的存活期。抑郁最严重的后果之一是自杀，这会使患者的存活时间更短。

　　伴发抑郁肿瘤患者的识别

　　识别肿瘤患者伴发的抑郁很重要，但在肿瘤临床工作中存在很多障碍。

　　从医生角度来说，首先，有些医生错误地认为，每个肿瘤患者的抑郁都是可以理解的，无须治疗；其次，一些医生担心作出精神疾病的诊断会使患者受到歧视，因为在很多人眼里，肿瘤与死亡是划等号的，而“有心理问题的人就是疯子”；再次，一些医护人员缺乏处理心理反应的技巧，害怕与患者牵扯太多的情感；最后，医护人员普遍缺乏心理社会肿瘤学方面的知识或培训。

　　从患者角度来说，患者也有自己的恐惧和担忧，首先，罹患抑郁的患者由于动机不足、无望和无助，寻求帮助的能力或意愿较弱；其次，患者在开始治疗后会很快适应医疗系统以生物医学为导向的文化，而这种导向把患者看作“会喘气的瘤子”，而不是有各种情感需要的人；再次，患者害怕被贴上“疯子”的标签，尤其怕被认为是脆弱的、无法应对疾病的人；最后，患者存在着言语无法治疗疾病和药物只能引起成瘾的偏见，对心理治疗和精神病学治疗信心不足。

　　在临床上，医生对肿瘤患者较难作出抑郁症诊断，因为抑郁障碍的一些临床症状与肿瘤疾病本身的一些伴随症状相似，如疲劳、虚弱、性欲减退、失眠和注意力不集中等。失眠、厌食、疲劳、易激惹或精神运动迟滞可能与肿瘤相关，肿瘤科医生必须依据抑郁心境、无助、无望、无价值感、乐趣丧失（快感缺乏）和自杀观念来进行仔细判断。

　　引起肿瘤患者发生抑郁的因素

　　常见导致抑郁的肿瘤科药物有：类固醇（地塞米松、泼尼松），一些化疗药物[干扰素、白细胞介素（IL）-2、长春新碱、甲基苄肼、L-门冬酰胺]。抑郁可能与器官衰竭有关，亦可能与癌症的营养、内分泌和神经系统并发症有关。抑郁还是胰腺癌常见的伴随症状，可引起肿瘤导致情绪变化的猜测，认为致炎细胞因子如IL-1、IL-6和肿瘤坏死因子α可对大脑5-羟色胺功能进行调节，促进抑郁症状的发生发展。

　　肿瘤伴发抑郁障碍的危险因素有以下几点。① 个人史：贫困、年龄小、既往家庭成员患癌症的负性经历、个人患躯体疾病的经历以及既往患精神障碍尤其是重度抑郁障碍的经历等；② 人格特征：有文献显示，具有习惯性压抑自己的愤怒情绪及认为生活是命运决定的、没有任何机会能改变或控制生活事件倾向的人，患抑郁的风险更高；③ 社会或人际因素：社会支持系统差；④ 肿瘤类型及阶段：如小细胞肺癌、胰腺癌和头颈部癌患者发生抑郁的风险较高，癌症复发、转移、病情进展和晚期阶段，发生抑郁的风险亦较高。

　　肿瘤患者伴发抑郁的治疗

　　对于肿瘤患者伴发的抑郁，在临床上常采取心理治疗联合药物治疗的综合治疗方式。

　　心理治疗 可采取个体心理治疗或团体治疗的方式，常采用的心理治疗包括支持性心理治疗和认知行为治疗等。

　　药物治疗 精神科药物可有效控制癌症患者的抑郁症状。目前常用的抗抑郁药是选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）。对于接受化疗的患者，在使用SSRI时，要考虑出现恶心、呕吐、腹泻的风险。非典型和新型抗抑郁药如文拉法辛、度洛西汀和米氮平应以小剂量开始服用，观察患者能否耐受；文拉法辛、度洛西汀对癌症患者的神经病理性疼痛有效；文拉法辛、米氮平对癌症患者的潮热有效；米氮平具有镇静、止吐和促进食欲的作用，可以将其用于胃肠道症状严重的癌症患者。三环类抗抑郁药副作用较多，主要用于疼痛辅助治疗，如阿米替林小剂量用于神经病理性疼痛。精神兴奋剂（如哌甲酯）可用于消除晚期疾病和阿片类药物导致的疲劳。

　　注意事项 使用精神科药物对癌症患者进行抗抑郁治疗时须牢记：① 起始剂量要根据患者情况，一般前几天采取半量，然后逐步滴定到合适剂量；② 缓慢加量，抗抑郁剂一般要2～4周起效，不要急于加量，停药时要逐渐减量；③ 维持治疗6～9个月，对癌症患者的治疗维持量要较身体健康的精神疾病患者的剂量低；④ 根据患者的临床特征，选用安全性高和副反应少的药物，要考虑到对抗癌治疗和癌症所在器官功能的影响。