七、治疗
    基本原则：依据肾癌的临床分期，综合影像学检查结果进行临床分期评价，根据临床分期初步制定治疗原则，依据术后组织学检查确定的侵袭范围，进行病理分期评价，如pTNM与cTNM分期有偏差，按pTNM分期结果修订术后治疗方案　　

1 局限性肾癌的治疗
外科手术是局限性肾癌首选治疗方法
手术方式：根治性肾切除手术、保留肾单位手术、开放或腹腔镜手术

　　 1969年Robson报道局限性肾癌根治性肾癌切除术后5年生存率66%，而单纯性肾切除术后5年生存率为52%。从此根治性肾切除术作为肾癌治疗的标准术式。2001年统计结果显示美国肾癌患者5年生存率提高主要归功于采用根治性肾切除术和影像学的进步

2 局限性肾癌保留肾上腺

　　肾上腺转移率为6.7%（5/75），伴肾上腺转移的肾癌平均肿瘤大小13cm（9.0-18.0cm）；肾上腺转移率1.4%～7.8%，平均3.8%（222/5822）此外需考虑对侧肾上腺转移可能性以及由于肾上腺转移引起的肾上腺皮质功能低下。

2.1 保留同侧肾上腺根治性肾切除术的条件
      临床分期Ⅰ或Ⅱ期；肿瘤位于肾中、下部分；大小＜8cm；术前CT显示肾上腺正常；

2.2 保留肾单位手术适应证
      肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾，根治性肾切除术将会导致肾功能不全或尿毒症的患者。如：先天性孤立肾，对侧肾功能不全或无功能者，以及双侧肾癌患者等NSS相对适应证。肾癌对侧肾存在某些良性疾患，如肾结石、慢性肾盂肾炎或其他能导致肾功能恶化的疾患（如高血压，188bet在线平台网址 ，肾动脉狭窄等）者。　

2.3 NSS可选择适应证
      临床分期T1a期（肿瘤大小≤4cm）；肿瘤位于肾脏周边；单发的无症状肾癌；对侧肾功能正常；

2.4 保留肾单位手术肾实质切除范围
      肿瘤直径≤4cm组假包膜不完整率17.1%（7/41）；肿瘤直径>4cm组（68.9%），P=0.007；假包膜外肾实质浸润17例（16.7%）；假包膜外癌灶的发生与原发灶分期、分级、直径及假包膜完整性呈明显正相关，与患者年龄、性别、肿瘤生长部位及细胞类型无相关性；建议NSS肾实质切除范围应距肿瘤边缘1.0cm；目前国外多数学者建议NSS肾实质切除范围应距肿瘤边缘0.5～1.0cm，不推荐用肿瘤剜除术治疗散发性肾癌

2.5 保留肾单位手术组织切缘的判定
      术中常规行冰冻病理检查切缘；肾肿瘤大小1～12.5cm，平均3.56cm；切除肿瘤周围正常肾组织厚度1～8mm；术中冰冻病理切缘阳性2例（0.7%），但根治性肾切除术后的石蜡切片未见肿瘤残留；手术中不必常规进行切缘组织冰冻病理检查

    3 腹腔镜手术
手术方式：根治性肾切除术和肾部分切除术
手术途径：分为经腹腔、腹膜后及手助腹腔镜
切除范围及标准：同开放性手术
适应证：肿瘤局限于肾包膜内，无周围组织侵犯以及无淋巴转移及静脉瘤栓的局限性肾癌患者，其疗效与开放手术相当
禁忌证：≥T3期的肾癌、曾有患肾处手术史以及其他非手术适应证的患者　　
 

4 微创治疗 
    射频消融、高强度聚焦超声、冷冻消融治疗肾癌处于临床研究阶段，尚无循证医学Ⅰ～Ⅲ级证据水平的研究结果，远期疗效尚不能确定，应严格按适应证慎重选择。不推荐作为外科手术治疗的首选治疗方案，如进行此类治疗需向患者说明。

　　Pantuck等报道根治性肾切除术900例，其中798例可评价N分期，根据病理检查结果分为4组。M0患者中淋巴结阳性率7.4%，M1患者中淋巴结阳性率26.7%。N+M0、N0M1、N+M1三组术后8年生存率无统计学差别。495例术前临床分期为N0的患者中，257例未行淋巴结清扫术，238例行区域淋巴结清扫术，二组术后8年生存率无统计学差别。

  5 转移性肾癌的治疗
     5.1 晚期肾癌尚无标准治疗方案　　
1）外科手术治疗及放疗均为辅助性治疗手段，临床研究证实切除肾脏原发灶可提高IFN-α或/和IL-2治疗转移性肾癌的疗效。
2）推荐对孤立性肺转移、行为状态良好、低危险因素的患者先行根治性肾切除术
3）根治性肾切除术后出现孤立性的转移瘤以及肾癌伴发孤立性的转移病灶可以考虑手术切除
4）由于肾肿瘤引起的症状严重可行姑息性肾切除术、肾动脉栓塞、姑息性放疗　　

5.2 转移性肾癌的治疗
1）推荐以IFN-α或/和IL-2为主的免疫治疗或二氟脱氧胞苷为主的化疗
2）IFN-α推荐治疗剂量：IFN-α9MIU/次，im或H，三次/周，共12周　　
3）国内尚无能达到治疗剂量的IL-2商品
4）无证据显示LAK细胞、TIL细胞、IFN-γ治疗转移性肾癌有效
5）转移性肾癌疗效评价标准推荐采用新的实体瘤疗效评定标准-RECIST

6 遗传性肾癌　　
6.1 已明确的遗传性肾癌包括：VHL综合征、遗传性乳头状肾癌、遗传性平滑肌瘤病肾癌、BHD（Birt-Hogg-Dube）综合征　　

6.2 遗传性肾癌的诊断
1）患病年龄以中、青年居多，有/无家族史
2）肾肿瘤常为双侧、多发，影像学上具有肾癌的特点
3)有遗传性肾癌综合征的其他表现
4)检测证实相应的染色体和基因异常

 6.3 遗传性肾癌的治疗
　  VHL综合征肾癌治疗原则：首选NSS，包括肿瘤剜除术；肾肿瘤直径＜3cm的观察等待；当最大肿瘤直径≥3cm考虑手术治疗。