日本《胃癌治疗指南》（以下为指南）第l版于2001年3月发行，是针对消化系统癌症的最早的治疗指南。制定指南的最初始的想法是为医生和病人提供可供选择的、适宜的治疗方针、信息及治疗方法。随着2004年第2版的修订、发行以及将要出版的第3版（修订版），《胃癌治疗指南》不仅充分的体现制定时间点上的最佳的治疗理念、成果和治疗方法，而且成为最具时代特色的、先进的胃癌治疗标准和规范。第3版指南由“序言”、“目录”、“总论”、和“各论”及资料篇构成，指南的总论对指南的目的、对象，制定指南的基本方针与构成及制定与修订的程序，发表和利用的方法进行了说明；与前两版相同，指南总的原则是按照胃癌的临床分期合理的选择应用于B常诊疗和具有临床研究性质的治疗方法。修订的主要内容是废止了第13版《胃癌处理规约》（以下为规约）中的解剖学N分期（按解剖学淋巴结站的分类）方法，而改成类似于TNM分期的根据转移淋巴结数目确立的N分期方法。取消了第1站、第2站淋巴结等概念。制定了术式固定的淋巴结廓清范围及简明的Dl/D2清扫手术。在前两版的文献基础上，网络新的文献。将循证医学证据高级别的、最新的科学成果吸纳、充实于第3版的《胃癌治疗指南》。日本胃癌学会频频修订胃癌治疗指南，不仅确实、有效的贯彻落实了全日本范围内的胃癌诊疗的标准化、规范化，而且消除了个体、医疗单位之间的差距、差异，让医、患之间形成共识。使日本胃癌的治疗水平与时俱进，病人最大限度的获益。第1、2版发行后，日本胃癌学会就指南能否被有效使用的问题进行了抽样调查，结果显示指南的利用率高达95%以上，显示出《胃癌治疗指南》在日常诊疗中的重要作用和价值。

　　第3版指南仍然是以胃癌的进展程度为依据选择治疗方法，也就是按肿瘤的临床分期程度确定治疗方案的基本原则（表4）。胃癌治疗的手术分为标准手术与非标准手术，以根治性切除为目的及标准所进行的手术为标准手术，其要求切除2/3以上的胃及D2程度的淋巴结清扫。胃切除范围及淋巴结清扫范围不能满足标准手术要求的术式为缩小手术。扩大手术为①合并切除其他脏器的扩大联合切除术，②D2以上级别的淋巴结清扫术，如No.16组淋巴结等。局部切除、分段切除、腹腔镜辅助下胃切除、术前化疗、术后化疗、温热化疗均被放置在临床研究的位置。

　　Stage IA（ T1a-MNO、Tlb-SMNO）的治疗胃镜下的粘膜切除（EMR）、胃镜下的粘膜下层切除（ ESD）与缩小手术D1、DI+No.8a、9是主摹选择，EMR的适应证为粘膜内癌、组织学为分化型、小于2cm、不伴有溃疡的病变。ESD主要针对①ul（-）、分化型M癌；②ul（+）、分化型、小于3cm M癌；③ul（-）、未分化型、小于2cm M癌；③分化型、SM1癌、小于3cm。除此以外，主张缩小手术j可选择如保留迷走神经和幽门的手术及腹腔镜切除术。

　　（1） EMR EMR的基本条件是几乎无淋巴结转移的可能性的病例，而且肿瘤位于能整体完整全部切除的部位，作为具体的条件是2cm以下、粘膜内癌、组织学类型为分化型（pap、tubl、tub2），大体类型不计但无溃疡存在。满足上述条件病灶，因无淋巴结的转移，仅局部处理，完全可获根治性效果。胃癌治疗指南规定EMR须整体切除的界限为2cm，然而ESD的导人，超越2cm病变也能整体完全切除，因此，若无淋巴结转移的病变可作为ESD的适应证。对既往数据的解析发现，ESD的适应证，虽如前所述极大的扩大了局部切除EMR的范围，但仍可获得良好的远期效果，但ESD目前尚不能称之为循证医学证据级别高的治疗，梨本指出未分化型超过2cm或SM癌大于0。5cm时也可以观察到淋巴结的转移，故现阶段将ESD仍置于临床研究的位置。

　　（2）缩小手术缩小手术是相对于标准手术在胃切除范围及淋巴结廓清范围的缩小而言，缩小手术主要针对T1a-M、T1b-SM的EMR、ESD以外情况实施的手术。

　　缩小手术的选择性内容为网囊切除省略，大小网膜保存，保留幽门胃切除、迷走神经的保留，保存1/2以上胃的近端胃切除术。但局部切除、分段切除、腹腔镜下局切、腹腔镜下辅助切除对Stage IA作为临床研究性治疗。

　　对于网囊切除术胃癌治疗指南中记载“对于没有浆膜浸润的胃癌患者最好不进行此项手术”，对于进展期肿瘤浸透浆膜例，尚无高级别证据证明其对于预防腹膜复发有益。一些研究报告认为网囊切除无延长寿命的效果，关于大网膜切除的省略，对于术后肠梗阻的发生有预防性的作用而且没有增加复友等证据。

　　保留幽门胃切除术在胃癌治疗指南中明确规定针对肿瘤的下缘距幽门环4cm以上的胃中部的肿瘤，保留胃的上1/3和幽门前庭3或4cm范围内的胃，由于幽门括约肌功能的保存，所以能对胃的排空予以调控和防止十二指肠内容物的胃内返流。保留幽门胃切除手术的调查资料显示倾倒综合征的发生率低，体重减少不明显，对于胃癌的缩小手术能获取良好的效果。另外，由于迷走神经肝枝、腹腔枝的保留，术后胆石的发生和腹泻减少。本版胃癌治疗指南中明确其淋巴结廓清的范围D1为No.1、3、4sb、4d、6、7，D2为D1+No.8a、9、11p。

　　Stage 1B（T1a-MN1、Tlb-SMN1、T2-MPN0）的治疗T1a-MN1、Tlb-SMN1的原发癌灶小于2cm时主张D1+No.8a、9，但原发灶大于2cm或T2-MP时均采取D2标准的淋巴结清扫手术。

　　标准手术主要应用于T3以下，D2程度的廓清可达根治目的，最近美国、荷兰的研究也证明StageⅡ、ⅢA，D2手术具有良好的延长生存期的效果。日本的D2与D3的腹主动脉周围淋巴结廓清手术的比较研究也显示出D2的优越性。

　　StageⅡA（Tla-MN2、Tlb-SMN2，T2-MPN1、T3-SSN0）的治疗StageⅡA均为标准手术（ D2）的适应证，T2-MPN1和T3-SSN0，S-1辅助化疗将在手术后作为临床研究性治疗进行。

　　StageⅡB（Tla-MN3、Tlb-SMN3、T2-MPN2、T3-SSN1、T4a-SENO）的治疗早期胃癌的Tla-MN3 Tlb-SMN3行标准D2手术，此外，T2-MPN2、T3-SSN1、T4a-SEN0标准手术之后，行S-1辅助化疗的临床研究性治疗。

　　StageⅢA（T2-MPN3、T3-SSN2、T4a-SEN1）的治疗选择D2标准手术治疗，其后进行S-1的辅助化疗的临床研究性治疗。

　　StageⅢB（T3-SSN3、T4a-SEN2、T4b-SIN0、T4b-SIN1）的治疗StageⅢB的治疗主要是标准手术或扩大手术（合并脏器切除或D2以上程度淋巴结廓清），术后采用S-1辅助化疗的临床研究性治疗。

　　（1）扩大手术 扩大手术在本版指南中明确规定为合并其他脏器切除或者淋巴结廓清范围D2程度以上的手术，适用于原发病灶或转移病灶对胃周脏器的直接浸润的情况。关于D2以上范围的清扫，其意义不明确，预防性的No.16组淋巴结清扫的意义已由日本的RCT（JCOG9501）结果予以否认。对于无其它非根治性因素存在的No.16组转移患者，D2+No.16组清扫尽管可能达成RO切除，但预后不良。通过术前化疗达到降期后是进行D2清扫还是D2+No.16组清扫尚在进行临床研究中。

　　（2） No.14v从第3版开始不再包含于区域淋巴结，No.14v转移定位于M1，但No.14v转移者长期生存并不少见，因此不能否认本组淋巴结清扫的效果，清扫No.14v时可记录为D2+No.14。

　　（3） No.13转移成为M1，但在十二指肠浸润胃癌患者中No.13的转移但长期生存者并不鲜见，D2+No.13也是可供选择方案。

　　StageⅢC（T4a-SEN3、T4b-SIN2、T4b-SIN3）的治疗StageⅢC主要是胃切除术D2清扫，联合脏器切除及S-1辅助化疗。

　　StageⅣ（T4b-SI任何N1M1任何TM1）的治疗化疗、姑息性手术、放射治疗、支持治疗。

　　StageⅣ的化学疗法将作为日常诊疗方法应用，对于无法切除的癌、再发胃癌的临床研究资料显示，TS-1比5-Fu显示出非劣势（JCOG9912）。另外SPIRITS试验对不能切除和再发胃癌的CDDP+TS-1较之TS-1显示出明显的生存优势。上述两项工作在第3版中被规定为日常诊疗。

　　非根治性手术包含减瘤手术（Reduction Surgery）和姑息性乎术（Palliative Surgery）两类。

　　减瘤手术是针对存在非治愈因素（如已有不能切除的肝转移或腹膜转移等），并且无出血、狭窄、疼痛等肿瘤相关症状的病患所进行的胃切除术。目的为降低体内肿瘤的负荷，延缓症状出现或死亡，但尚无明确临床证据。目前，日韩正联合实施一项临床研究（JCOG0705）对化疗与减瘤术进行比较性研究。

　　姑息手术是针对不能手术切除的胃癌患者出现的出血、狭窄等肿瘤急症而进行的手术（切除、Bypass手术）。

　　化学疗法作为胃癌术后的辅助化疗疗法，主要针对治愈切除的微小残存肿瘤的预防复发的目的治疗，现时点证明有效延长寿命的是ACTS-CC的试验。2007年ASCO的ACTS-GC（Adjuvant Chemotherapy trial of TS-1 for Gastric cancer）是对D2以上廓清的StageⅡ（除外T1），StageⅢA、StageⅢB胃癌手术单独组vs手术+S-1化疗组的RCT研究，手术+S-1的3年生存率为80.1%，手术单独组为70。l%，这项工作是显示术后辅助化疗的有用性的。此次被纳入指南，作为术后辅助化疗的标准性的化疗。

　　对于无法切除的胃癌和复发的胃癌的化学疗法，胃癌治疗指南中是以AHCPR昀基准评价，作为水平1的是以PS0-2的病例为对象的比较研究，结论为其具有可延长生存期的效果。因此，对于不能切除的复发肿瘤以及非根治性切除者，化疗为首选的治疗方案，作为具体的条件适用范围包括PS0-2、T4b-SE或明显淋巴结转移者，H1、P1以及其它M1的初治或复发，非根治性切除病例。

　　2007年的ASCO报告JCOG9912试验（5-Fu vs S-1 vs CPT-11/CDDP并用）的试验结果证明S-1对5-Fu的非劣性（P<0.01），而且S-1优良的口服抗癌剂成为胃癌化疗的标准治疗药。SPIRITS试验（S-1 vs S-1/CDDP并用），也与JCOG9912试验相同，2007年的ASCO报告，本试验的MST在S-1单独疗法11.0月，S-1/CDDP并用为13.0月，1年生存率分别为46.7%、54.1%，S-1/CDDP显示良好效果（13），S-1/CDDP并用化疗目前在日本对不能切除胃癌、原发癌的作为标准的治疗方法，（ 2） GC0301/TOP 002试验是S-1单药和S-l+CPT-11并用的比较性试验，奏效率S-1单药为26.9%，S-1+CPT-11为41.5%，统计学有踢显性差异，生存率上并未显示出差异。

　　《胃癌治疗指南》作为日本胃癌学会的重大业绩和对世界医学进步的贡献，备受世界同领域学者们的高度关注，尤其是第3版《胃癌治疗指南》和第14版《胃癌处理规约》与其前的指南及规约在学术思想、学术观念、技术方法等诸多方面有很多重大、重要的变更。对于继续推动全世界范围内胃癌治疗水平的提高具有重要的意义。然而，世界各国的医疗水平、医疗制度、经济状态的各异，依据本国的实际状态，汲取、借鉴日本《胃癌治疗指南》的精髓，合理选用、使用及制定自己的“指南”将是十分重要和艰巨的工作，毫无疑问此举将使中国区的病人获益。