近年来，随着高级别循证医学研究成果的问世以及辅助治疗的规范化，胃癌手术由追求高度根治性的扩大手术为主流的时期，逐步转向以D2淋巴结清扫为中心的规范化、个体化的外科治疗时期。手术治疗是胃癌综合治疗中极为重要的环节。根治性病灶切除、预防性淋巴结清扫，以肿瘤波及范围为界线，在结缔组织间、清除与保留的动脉、静脉、淋巴管、神经间进行的根治性高质量手术极大地提高了患者的长期生存率。近年来，伴随早期胃癌发病率的增加，手术器械、设备的改良以及对肿瘤生物学行为和规律认识的深化，提高患者生命质量的诉求成为技术改进的动力，同时也为保留自主神经和功能的手术提供了理论和临床应用的科学基础。因此，外科手术在重视膜和脉管解剖的同时，神经解剖及其功能也备受重视。完美、精准、低侵袭手术技术下保留迷走神经，有助于减少腹泻、倾倒综合征和胆石症的发病率，促进患者体质恢复，保证根治性的需求，并极大地改善患者术后的生命质量。

　　1 相关自主神经的解剖

　　胃神经丛包括以胸、腰段脊髓为中枢的交感神经（由节前、节后神经纤维构成）和以脑、延髓为中枢的副交感神经，发挥支配和调节胃液的分泌和运动功能。

　　交感神经由第5胸椎至第10胸椎椎前神经的内脏大神经下行形成腹腔神经节，第10胸椎和第11胸椎椎前神经的内脏小神经形成肠系膜上动脉神经节，第12胸椎的最下内脏神经形成腹腔动脉、肾动脉神经节，腰内脏神经形成肠系膜下动脉神经节。节后神经纤维沿动脉分布而且与迷走神经交汇，分布在各个脏器。其中与手术密切相关的腹腔动脉神经节在腹腔动脉周围形成腹腔神经丛并且沿胃左动脉达胃壁，沿肝总动脉、脾动脉分布于肝脏和胰腺。胆囊右侧的腹腔神经节沿胰后的胆总管走行，左侧的腹腔神经节沿肝总动脉走行，在肝十二指肠韧带内与迷走神经交织形成肝神经丛。

　　副交感神经主要由后纵隔内走行于食管左右的迷走神经构成。左侧的迷走神经形成前干，右侧的迷走神经形成后干。前干在贲门小弯分出胃前支和肝支，肝支沿小网膜附着肝脏向肝十二指肠韧带走行，其后沿肝固有动脉分为上行支和下行支，与肝神经丛合流，分布于肝脏、胆囊、胰腺。后干在贲门部分成胃后支和腹腔支。胃后支主要形成胃体支和胃窦支。腹腔支在胃小弯后壁胃胰韧带内走行，在胃左动脉根部与之伴行，进入腹腔神经节的内侧角。见图1。

　　由交感神经与副交感神经交织形成的腹腔动脉周围的腹腔动脉神经节、肠系膜上动脉神经节、腹主动脉和肾动脉神经节，与分布于动脉周围的神经纤维共同形成腹腔神经丛。肝神经丛由迷走神经前干的肝支下行支和胰上缘、肝十二指肠韧带内的神经丛形成，支配肝脏、胆囊、胰腺。胃神经丛和肝神经丛是支配上腹部脏器的重要解剖学基础，也是胃癌手术需要保留的器官及手术的界标。

　　图1 胃周迷走神经解剖示意图

　　2 基本原则和技术

　　2.1 基本原则

　　保留自主神经的手术主要适用干早期胃癌。在不丧失根治性的前提下保留自主神经，能最大限度地保留脏器功能。淋巴结转移是决定早期胃癌预后的主要因素，术中彻底的淋巴结清扫可使患者5年生存率＞ 90%。同时，由于淋巴结转移仅限于组织学检测水平，淋巴结转移灶成为新的浸润灶浸及周围组织或神经的情况极为罕见。另外，淋巴结与神经纤维膜外层之间的膜性组织间隙为神经纤维膜外淋巴结清扫提供了解剖学基础和界标。于神经纤维膜外的浅层整块切除脂肪组织和结缔组织包裹的淋巴结和淋巴管，既能达到根治性切除的效果，还能保留神经对其支配脏器的调节功能。这为保留自主神经的淋巴结清扫手术奠定了理论根据和实践基础。

　　应该保留的胃自主神经包括迷走神经前干的肝支、迷走神经后干的腹腔支、肝总动脉周围的肝神经丛、腹腔神经丛。见图2。

　　图2 保留迷走神经肝支、腹腔支、肝神经丛、腹腔神经丛示意图

　　2.2 基本技术

　　胃癌的D2淋巴结清扫范围，保留自主神经的技术方法因远端或近端胃切除的术式而不同，开腹或腹腔镜手术的技术方法也存在差别，但自主神经的解剖学恒定性使其解剖技术具有共同性。术野的展开、工作空间的制作、神经解剖学界标的确定、神经解剖入路的合理选择、神经的显露及保护、脉管与神经的分离技术，神经纤维膜外淋巴结清扫技术是胃癌D2淋巴结清扫的主要技术环节。

　　2.2.1 手术空间的建立：保留自主神经的胃癌手术及淋巴结清扫在手术程序上与经典手术相似，均从胃大弯侧入路，其后进行胃小弯侧及腹膜后淋巴结清扫。保留的神经主要存在于腹腔动脉周围，所以此部位的手术具有独特的操作技术和要求。不仅需要纵观全局的术野，同时在进行每个手术处理和清扫每组淋巴结时，需要与之相适应的手术操作空间。利用反向牵引的原理展开术野，将肝脏向头侧牵引，胃翻向头侧，助手左手将胰腺向下牵引，显露胰腺上缘。腹腔镜术野的建立类似开腹手术，可以用金谷法固定肝脏，或六孔法蛇型钳牵引、固定肝脏。另外，助手左手钳的胰腺牵引，右手钳的胃胰韧带的提拉都是显露胰腺上缘的重要手段。

　　2.2.2精准的神经显露方法：神经显露方法主要包括：（1）传统的食管入路法，因其易损伤贲门功能，并不常选择，但在开展贲门或胃上部早期癌手术时，可以选择此方式；（2）右侧膈肌脚入路法，该方法安全、简易；（3）左侧后腹膜腔入路法，该方法较为繁杂，但与右侧膈肌脚入路法配合应用能提高手术的安全性。

　　2.2.3神经纤维膜外淋巴结清扫技术：保留迷走神经的肝支、肝神经丛、腹腔支及腹腔神经丛的淋巴结清扫术主要在与神经关系密切的腹腔动脉周围（第7、8、9、11p组淋巴结）展开，是D2淋巴结清扫的关键技术部位。神经纤维膜外神经与动脉的相互关系使手术易损伤神经而影响神经支配脏器的功能。因此，术中应用左手镊子将淋巴结牵起，使之与神经层的交界部产生张力，可确认其间隙。如组织间隙不明确可以用双极电凝镊子的尖端在神经层间轻轻探查予以确定，在神经纤维膜外行淋巴结清扫。眼手结合有助于分辨致密的结缔组织与神经的粘连和淋巴结转移形成的神经浸润。若是淋巴结转移形成的神经浸润，应改变淋巴结清扫的策略，将神经纤维与淋巴结整块从动脉膜外清除，以保证根治性切除。以动脉周围包绕的神经纤维为界标，在神经纤维膜外剥离、清扫淋巴结是保留自主神经的淋巴结清扫技术核心。见图3。

　　2.3 手术方式的选择

　　行远端胃切除术时应保留迷走神经的肝支、腹腔支、肝神经丛以及腹腔神经丛（图4）。采用右侧清扫法从第5组淋巴结处开始清扫，从而引导清除第8a、9、7组淋巴结，其后清扫左侧胰腺上缘的淋巴结。在神经纤维膜外浅面操作，保留上述神经，确认腹腔支后在末梢切断胃左动脉。

　　近端胃切除术为缩小手术，其手术适应证为早期贲门癌或胃上部癌。保留支配胃窦的鸦爪支，其他的保留神经手术方法同远端胃切除术（图5，6）。采用食管入路法，在确定迷走神经的前干、后干后实施，第3b组淋巴结应予以保留。

　　3 技术要点

　　3.1 肝支的保留

　　迷走神经的前干在食管下段近贲门部分出肝支和胃支。肝支的2-3条神经纤维行走在小网膜近肝脏的附着部位，到肝十二指肠韧带。行保留肝支手术时，应在确认其走行之后，在其下方将网膜切开至贲门的右侧方。如无需清扫第1组淋巴结，不要显露迷走神经前干的腹部食管段，以免影响贲门的功能。

　　3.2 肝神经丛的保留

　　肝神经丛与肝支协同作用，保持肝脏、胆囊、胰腺和十二指肠功能的协调性，尤其对于预防术后胆石的形成具有重要的作用。沿着肝十二指肠韧带的右侧缘，紧贴肝固有动脉，左手牵拉附着的腹膜，从淋巴结与动脉周围的神经纤维膜外的浅面间隙切入，将淋巴结向上方和门静脉旁左侧牵引，用双极电凝镊子于神经丛的前面凝切，并逐渐向左侧胰腺上缘、肝总动脉方向移行扩展。其间打开胰腺浅表被膜，在肝总动脉附着的肝神经丛的浅表、前面与淋巴结之间，细致地剥离、清扫淋巴结。助手左手向下及足侧压拉胰腺，以便术野的展开和淋巴结清扫。第8组淋巴结与胰腺之间有数条引流及滋养的小血管，需仔细凝切，其出血后造成的污染会妨碍后续的剥离过程以及离断血管的组织内退缩，为术后出血留下隐患。循此路径向左清扫至腹腔动脉根部，在肝总动脉、脾动脉的汇合部、腹腔动脉根部的神经丛前清扫第9组淋巴结。右侧胰腺上缘的淋巴结清扫在神经的前面、浅层依次展开，需选择最佳的入路法：（1）沿胃右动脉或肝固有动脉入路，进而在肝神经丛表面向左侧移行的入路法；（2）直接由胰腺上缘第8a组淋巴结深面的入路法；（3）由胃左动脉右侧入路法。另外，应充分注意第8a组淋巴结清扫术野的建立、保护及固定。术者左手提拉第8a组淋巴结，展示其与神经浅层的层间关系，右手在此层的电凝、电切的操作是安全有效的。

　　3.3 腹腔支的解剖学界标

　　右侧膈肌脚入路法简单易行，小网膜切除之后，以右侧膈肌与胃胰韧带右侧腹膜的附着部为界标，打开此部，钝性或锐性剥离，进入食管裂孔的后方，将食管下段、贲门及胃上部由腹膜后腔游离向下达胃左动脉的根部。同时将其右侧的第8a、9组淋巴结及胃左动脉及静脉右侧淋巴结及脂肪等一并清除，此时迷走神经后干由贲门后方分出的腹腔支及其走行可见。迷走神经腹腔支的走行按照三翰晃一等的分类主要有A型（右侧膈肌脚前面型，约占16%），B型（膈肌脚与胃左动脉之间型，约占47%）和C型（沿胃左动脉的类型，约占37%）。对迷走神经腹腔支走行分型的认识有助于保护神经免于误伤。

　　3.4 腹腔支的保留

　　于贲门右侧方将迷走神经后干分出的腹腔支游离开来，并置牵引带，其与胃后支的关联清晰可见（图7）。将胃后支离断，清除腹腔支与胃左动脉之间的结缔组织及脂肪组织，确认神经与胃左动脉的伴行关系，在不伤及腹腔支的部位结扎、切断胃左动脉。但由于沿胃左动脉走行的迷走神经腹腔支与胃左动脉并行（三轮晃一分型C型），保留较为困难，此时可以在末位结扎胃左动脉，保留腹腔支。见图8。

　　3.5 腹腔神经丛的保留

　　将胃胰韧带牵起，在胃左动脉、静脉左侧拐角部位切入，在神经与淋巴结之间的界面游离至肝总动脉、脾动脉的汇合部，并由此向左沿脾动脉清扫第IIp组淋巴结。开放左侧后腹膜腔，与右侧的游离间隙相通，此时腹腔神经丛浅表的第9组与第16a2组淋巴路径的沟通可见，离断时有淋巴液流出，应仔细电凝或结扎，以防淋巴液漏。第11p组淋巴结在腹腔动脉与脾动脉转折部与第16a2组淋巴结连接，此时游离易伤及深层的左侧肾上腺，应保证游离层的正确。至此，胃左动脉、静脉两侧均可见腹腔支。此操作也称为左侧后腹腔入路法。

　　图3 神经纤维膜外剥离、清扫淋巴结（保留肝神经丛，腹腔神经丛） 图4远端胃切除（保留肝支、腹腔支、肝神经丛、腹腔神经丛）图5近端胃切除（保留肝支、腹腔支、肝神经从、腹腔神经丛、鸦爪支） 图6近端胃切除重建后（保留肝支、腹腔支，肝神经丛、腹腔神经丛、鸦爪支） 图7迷走神经后干腹腔支解剖学界标 图8胃左动脉末梢结扎，保留迷走神经后干腹腔支

　　4 手术的根治性与患者的生命质量

　　在对胃癌生物学行为和进展规律详细了解的前提下，保留自主神经的D2淋巴结清扫术将胃癌外科追求的高度根治性与患者希望的高水准生命质量有机结合，得到统一和实现。由于迷走神经的肝支和腹腔支予以保留，术后胆石症的发病率降低、腹泻症状减轻、胰岛素分泌障碍得以控制、体质量恢复良好。多项临床研究结果显示，保留自主神经的胃癌D2根治术患者的5年生存率与非保留自主神经的D2根治术相近。二宫基树等的研究结果显示，保留自主神经的保留幽门胃切除术（pylorus preserving gastrectomy，PPG）与非保留自主神经的PPG患者的5年生存率分别为98.6%和100.0%，保留自主神经和非保留自主神经的远端胃切除患者的5年生存率分别为99.3%和95.5%，保留自主神经的D2根治术后胆石症发生率（3%）低于非保留自主神经的D2根治术（13%），且术后的各项功能测定结果也优干非保留自主神经的D2根治术。2004年1月至2010年12月，我科对126例T1和T2期胃癌患者实施保留自主神经的D2根治术，其中42例随访时间超过5年，其5年生存率为83.3%，而非保留自主神经的对照组为84.5%。因此，保留自主神经的D2根治术对T1和T2期胃癌患者不失为有价值的手术方法。

　　综上所述，保留自主神经的D2根治术已成为早期胃癌的治疗方法之一。随着近年来腹腔镜手术技术的飞速发展，腹腔镜保留自主神经的D2根治术在胃癌外科治疗体系中显现出与开腹手术同等重要的价值。开腹手术与腹腔镜手术技术融合，同时与保留自主神经手术技术有机结合，为低侵袭、高手术质量手术的开展提供了更为广阔的前景。