外科手术：腹腔镜与传统手术，孰优?

外科领域针对胃癌手术模式的选择和对比，今年公布了多项研究结果。

一项韩国多中心随机KLASS-01研究将Ⅰ期胃癌使用腹腔镜辅助与开腹行远端胃切除术后的发病率、死亡率进行了对比，公布于ASCOGI年会。结果显示，临床分期为Ⅰ期的早期胃癌患者选择腹腔镜行远端胃切除是安全的，与常规的开腹手术相比，其伤口并发症的发生率较低。

2015ASCO年会公布了一项来自我国的多中心前瞻性CLASS-01研究，对进展期胃癌腹腔镜D2胃次全切除术与常规开腹手术的安全性进行了对比分析。结果显示，腹腔镜组和开腹手术组的D2淋巴结清扫率相近(97.4%对98.3%，P=0.591)，4.5%的腹腔镜组患者转为开腹手术。腹腔镜组与开腹手术组的术中并发症发生率(5.8%对4.3%，P=0.402)、术后并发症发生率(18.8%对14.7%，P=0.175)及死亡率(0.6%对0，P=0.499)均无显著差异。并发症的严重分级上，两组也没有显著差异(P=0.372)。

另一项公布于ASCO年会的REGATTA研究探索了晚期胃癌原发灶切除的意义，对比了在仅存在单一不可治愈因素晚期胃癌患者中，行胃大部切除术+化疗与单用化疗治疗的疗效。结果显示，两组患者的1年OS率分别为66.4%和57.1%，2年OS率分别为31.7%和25.1%，P=0.89。PFS率、化疗周期数等也无显著差异。

Ⅳ期胃癌患者姑息原发灶切除的问题，除出血、穿孔、梗阻和急症需要手术等，目前还没有大样本的随机对照研究证实原发灶切除有利于患者生存。因此，晚期胃癌患者的原发灶切除仍需要进一步观察和选择患者，值得探究。

晚期药物治疗：多种手段，齐头并进

化疗治疗一项随机、Ⅲ期研究对比了CS方案(S-1+顺铂)与CF方案[5-氟尿嘧啶(5-FU)+顺铂]一线治疗转移性弥漫型胃腺癌的疗效，结果公布于2015ASCO年会。该研究的设计是基于之前进行的FLAGS研究的亚组分析结果，在弥漫型胃癌中CS方案似乎优于CF方案。由于东西方人群的胃癌生物学特征的差异，并没有在欧美人群中看到S-1明显的优势，所以DIGEST研究非常让人期待。令人遗憾地，研究结果显示，与CF方案相比CS方案并未显著改善转移性弥漫型胃腺癌患者的OS(7.5个月对6.6个月，风险比(HR)=0.99，P=0.93]和PFS(4.4个月对3.9个月，HR=0.88，P=0.30)。CS方案和CF方案的有效性和安全性相似。

DIGEST研究是S-1继FLAGS研究之后又一个在西方人群中失利的研究，提示东西方之间人群或肿瘤生物学行为还是有一定差异的，值得进一步探索。

靶向治疗德国非干预性HerMES研究在2015年欧洲肿瘤内科学会(ESMO)年会上公布了更新数据。该研究对比了曲妥珠单抗联合不同化疗方案一线治疗人表皮生长因子受体2(HER2)阳性转移性胃癌或胃食管结合部肿瘤的疗效。结果显示，曲妥珠单抗中位治疗持续时间为5.8个月(1个月~10.5个月)。用药6周期和15周期后，分别有16.73%及44.33%患者接受曲妥珠单抗单药维持治疗，曲妥珠单抗维持治疗似乎可以成为一个优先的治疗选择。中位PFS为7.73个月，与ToGA试验数据大致相当;同时，患者的生活质量治疗期间保持稳定。

本研究明确了曲妥珠单抗联合不同的化疗方案(包括不含顺铂、低毒的化疗方案)临床常规一线治疗HER2阳性转移性胃癌或胃食管结合部癌安全、有效，是标准治疗方案。

另一项发表于《欧洲癌症杂志》的韩国多中心、开放、单组、Ⅱ期临床研究显示，曲妥珠单抗联合治疗晚期胃癌患者生存获益显著。入组的HER2阳性转移性或不可切除的晚期胃癌患者中位OS为21.0个月，1年OS率为63%;PFS为9.8个月，6个月PFS率为69%。曲妥珠单抗+XELOX方案(卡培他滨+奥沙利铂)耐受性良好。

同时，来自中国的多中心Ⅱ期的CGOG1001研究也同样在晚期胃癌患者中将曲妥珠单抗联合XELOX方案作为一线治疗方案进行了探索，结果中位PFS为9.2个月，客观缓解率(ORR)为66.6%。中韩两个试验结果几乎一致，进一步提示曲妥珠单抗联合XELOX方案治疗HER2阳性胃癌患者能带来明显的客观有效率的提高和PFS的延长，而且安全性良好，因此晚期胃癌抗HER2治疗得到持续优化。

免疫治疗今年ASCO报告的KEYNOTE-012研究显示，单克隆抗体pembrolizumab治疗经治转移性胃癌的ORR可达22%(中心评估)。在胃癌的免疫治疗方面初步看到了较好前景，对免疫治疗敏感的人群如何筛选是一个大家非常关注的问题，PD-L1阳性与免疫治疗的疗效相关，而一项意大利的多中心、随机对照的Ⅲ期ITACA-S研究显示，幽门螺杆菌阳性的胃癌患者中，胃黏膜上皮细胞PD-L1阳性率高达87%，2014年TCGA胃癌分型中，EBV阳性亚型PD-L1阳性率较高，这些人群是胃癌免疫治疗应当特别关注的人群。

其他免疫检查点、调控机体免疫的靶向药物及免疫检查点治疗联合靶向治疗等治疗方法及模式随着免疫治疗的大热也在不断被探索，给胃癌的临床治疗带来更多希望。