外科治疗之大数据时代的乳腺外科术式选择

近年来，欧美国家乳腺癌外科治疗的模式有所改变，表现为保乳手术的比例略有降低，而全乳切除手术的比例则呈上升的趋势。究其原因，主要是由于对侧乳腺预防性切除手术以及乳房重建手术比例的升高。

在本届圣安东尼奥乳腺癌会议(SABCS)12月10日上午的报告中，有3项关于乳腺癌外科术式比较的研究引人关注。这些研究虽为回顾性分析，但其特点是整合了大数据的优势，对几种乳腺外科手术方式的生存获益、并发症和经济负担等多方面进行了比较，以期为外科手术的选择提供客观依据。

范·马伦(VanMaaren)博士的报告分析了来自荷兰癌症登记库的数据，研究对象为2000-2004年间接受保乳手术或者全乳切除术的pT1~2N0~1期患者(共37207例)，其中接受保乳手术者有21734例(58.4%)。研究主要分析了接受不同术式的全体人群的10年总生存(OS)差异以及2003年接受手术患者的无远处转移生存(DMFS)差异。

结果显示：①中位随访11.2年时，接受保乳治疗患者的死亡风险下降18%(P<0.001);②根据肿瘤大小和淋巴结状况对研究对象进行分层，任意亚组分析的结果均支持接受保乳治疗患者的10年OS获益;③对于分期为T1M0的患者，给予保乳治疗可提高其10年DMFS率(P=0.014)。

多斯·桑托斯(DeLosSantos)博士报告了美国国立癌症研究所(NCI)指定的9家综合性肿瘤中心共同参与的TBCRC017研究的4.2年Ⅱ期分析结果。该研究的对象为2002-2014年接受术前新辅助治疗后手术的1077例患者，主要研究终点为局部治疗(手术、放疗)与生存之间的关系。

结果显示：①接受新辅助治疗后，大约1/3的患者接受了保乳手术;②接受保乳手术的患者具有肿瘤分期相对较早、完全缓解率较高、与肿瘤亚型无关等特点;③接受保乳手术加放疗的患者有无病生存(DFS)的改善(P=0.03);④局部治疗方式并不是独立的预后预测因子。

来自MD安德森癌症中心的本杰明·史密斯(BenjaminDSmith)博士的报告比较了2000-2011年采取不同乳腺手术方式的T1～2N0～1患者的并发症以及2年综合经济负担情况。该报告的数据分为两部分，一部分是来自市场扫描(MarketScan)系统中44344例<65岁的具有商业保险的患者，另一部分则是来自监测、流行病学与最终结果(SEER)系统中60867例≥66岁并享受政府医保的患者。

结果显示，相较保乳手术加全乳放疗，全乳切除加乳房重建的并发症发生率增加1倍，并因此产生了额外经济负担。

启示随着人们对乳腺癌研究和治疗实践的进一步深入，手术方式在不断演变。保乳手术已占据主导地位。以往随机研究提示保乳治疗和全乳切除术的乳腺癌死亡率并没有差异。但数项大型观察性研究却相对一致地显示出保乳治疗对总体生存的改善作用。同时，保乳治疗满足了患者的美观需求，改善了患者生存质量，因此越来越多的证据支持保乳治疗的合理性。

以上3项报告尽管是回顾性的研究，可能存在选择偏差等问题，同时结果也受到各种综合治疗手段不断演进的影响，但大数据仍然可以给我们带来很多具有说服力的启示：对于分期为T1～2N0～1或者接受新辅助治疗的乳腺癌患者来说，保乳手术是安全可行的，并且在经济学上有较大优势，同时具有改善生存的可能性。

在乳房重建技术相对成熟的今天，选择乳房切除甚至对侧乳房切除后再进行乳房重建的患者有增多的趋势，但目前为止我们并不能得出对侧乳房预防性切除能改善患者远期生存的结论。更何况双乳切除意味着更多的医疗投入、更大的患者损伤和更高的技术要求。就像美国乳腺与肠道外科辅助治疗研究组(NSABP)主席沃尔马克(Wolmark)教授在大会上指出的那样，造成对侧乳房预防性切除增多的因素有很多，如媒体的渲染、患者的恐惧、医生的误导和基因检测的便利等等。但是其合理性还需要被进一步证实和探讨，适应人群也应该有严格的限定。因此，面对保乳手术，我们应该更具信心，而对待预防性乳房切除手术，我们应该保持审慎的态度。(傅佩芬)

AACR杰出成就奖得主Bentires-Alj教授演讲撷英

乳腺肿瘤异质性：局部作用，全局考虑

在本次SABCS上，穆罕默德?本蒂瑞斯(MohamedBentires-Alj)教授获得了本届美国癌症研究学会(AACR)杰出成就奖，并作了题为《乳腺肿瘤异质性：局部作用，全局考虑》的主题报告。Bentires-Alj教授通过报告分享了他对乳腺肿瘤在起源机制上的开创性研究工作。

Bentires-Alj教授的研究发现PI3K基因突变能够诱导多能干细胞分化，乳腺组织中腔上皮细胞的PI3K突变将诱导恶性肿瘤的产生。针对PI3K/mTOR通路和JAK2通路的联合治疗可以抑制三阴性乳腺癌的生长和转移。肿瘤间质中的巨噬细胞在肿瘤转移中发挥作用，CCL2是其中重要的中介分子。CCL2抑制剂可以减缓乳腺癌细胞的转移，但是中断抑制CCL2的治疗将通过促血管生成机制加速乳腺癌的转移，这将导致肿瘤细胞的“死灰复燃”甚至致命反弹，因此针对CCL2和IL-6或者VEGF-A的联合治疗是合理的选择。

Bentires-Alj教授一直致力于建立基础研究和临床之间桥梁的工作，其关于乳腺癌发生发展和耐药的机制研究已对目前临床药物开发产生影响。 (王殊)

外科治疗之切缘宽度和再次切除的重要性

12月10日，来自丹麦奥胡斯大学的博迪尔森(Bodilsen)教授作了关于早期乳腺癌保乳手术切缘宽度与局部复发关系的口头报告。Bodilsen教授对来自丹麦的乳腺癌数据库进行了回顾性分析。该分析入组患者1.19万例，为2000-2009年期间18～75岁的单侧浸润性乳腺癌患者，无既往癌病史，所有患者按丹麦乳腺癌协作组指南进行处理。

结果显示，整体人群同侧5年复发风险为2.4%，9年复发风险为5.9%;与>1mm的切缘宽度相比，0～1mm切缘宽度的复发风险增高1.4～2.5倍;40岁以下切缘阳性再切除患者和淋巴结转移患者的复发风险显著增高，后续化疗及内分泌治疗能够降低复发风险;另外，该研究提示，高组织学分级人群局部复发的可能性较高，局部增量放疗可能降低复发风险。整体人群中，接受局部切除术的患者中有11%接受了再次手术，而接受全乳切除术的患者中有6%接受了再次手术;20%的再切除患者有残留肿瘤，其中23%为浸润性癌，63%为导管原位癌(DCIS)，14%为DCIS和浸润性癌并存。值得注意的是，再次手术有肿瘤残留患者的局部复发风险明显增高，但OS并没有显著差异。

研究结论是，切缘阳性可能增加局部复发风险;1mm以上即更宽切缘不能改善局部复发风险;再次切除切缘阳性者复发风险增高，但不影响总生存。

启示该研究为回顾性研究，医生来自不同的治疗中心，切缘本身的选取有一定的偏差，局部放疗的人群及措施选择也有差别，这些因素可能对结果产生一定影响。另外，研究者没有发表不同分子亚型对局部复发影响的评估，这些同样值得关注。早期乳腺癌保乳手术已经形成规范，切缘阴性是基本要求，美国国立综合癌症网络(NCCN)和美国临床肿瘤学会(ASCO)均采用切缘墨染无肿瘤细胞的定义作为标准，该研究也显示追求更宽的切缘对改善局部并没有意义。但在临床实践中，在不影响美容的前提下应适度增加切缘宽度，以避免因肿瘤细胞残留而再次切除的情况发生，减少局部复发风险。(张建国)

降阶梯治疗的思考：我们准备好作减法了么?

在本次SABCS上，我们注意到，“降阶梯治疗(de-escalation)”的概念被学者们反复提及。

一直以来，我们总是担心治疗不足，担心给患者遗漏有效的治疗，一直在不断增加治疗手段，而与此同时，患者的经济费用和副反应也在相应增加。

其实，经济有效(cost-effective)是理想的状态，而循值医学(valuebasedmedicine)是理念的进步。作治疗上的减法需要勇气，也需要精准。在精准医学被反复提及的今天，在分子标志物得到广泛应用的今天，我们准备好作减法了吗?(王殊)