陈佳艺教授在大会现场

　　12月9日，在简短的开幕式以后，来自波士顿 DanaFarber肿瘤中心的Jay Harris教授担任第一场主题报告的讲者，给与会者阐述了放射治疗的关键决策。这是一个不寻常的开场报告，为什么在今年的圣安东尼奥乳腺癌会议上，放射治疗的决策重要性得到空前重视，与会者纷纷猜测，是否是因为今年在同一期《新英格兰医学杂志》上同时发表了EORTC22922和MA20两个有关区域淋巴结放疗的研究结果以及相应编者按。这个盛况让我们回想起1997年也是《新英格兰医学杂志》上同期发表的丹麦82b研究和温哥华研究引起的业内轰动，这两项第一次证实高危患者乳房切除术后对胸壁和区域淋巴结放疗可以改善生存。更引人注目的是，在新鲜出炉的2016年NCCN指南第一版中，区域淋巴结放疗适应证的在腋窝淋巴结转移数目1～3枚患者的部分推荐从IIB提升到IIA乃至4个及以上腋窝淋巴结转移患者的Ⅰ类。对于这些重要研究和指南的微妙变化，Jay Harris教授作为Ddisease of the Breast教科书的资深主编，也曾经在去年ASCO 50周年会议上解读过半个世纪以来放射治疗对乳腺癌综合治疗的贡献，而今年他会给大家带来怎样的再思考，大家对此颇为关注，所以一开场就座无虚席。

　　在less is more 概念下，乳腺癌综合治疗的每一个组成部分都需要思考本领域哪些治疗强度可以安全地缩减。在过去的40年，早期乳腺癌保乳手术加全乳放疗的局部复发率已经从10%降低到2%左右，这个进步不仅仅来自放射治疗技术的进步，更得益于早期诊断和病理评估的改善以及更有效的全身治疗，而分子分型时代个体化生物信息有可能帮我们在传统预后参数上挑选出复发风险更低的患者，从而不同程度地降低治疗强度。Harris教授聚焦三个方面：①更有把握地挑选出可以在保乳术后安全地减免放射治疗的患者；②用短程大分割方案替代5-6周的传统放疗能否进一步推广；③在低负荷前哨淋巴结阳性患者中，通过合理选择放射治疗方案，有效地降低腋窝清扫的需求，从而减免损伤。

　　早期乳腺癌协作组的荟萃分析对放射治疗的认识已经从单纯的降低局部区域复发率改变为可以降低包括远处转移在内的任何乳腺癌相关事件，将放射治疗对生存的贡献从既往“局部区域复发减少/死亡减少”的“4/1”修正为“任何复发事件的减少/死亡减少”的“1.5/1”。现代放射治疗研究的终点不再是局部区域复发，而是总生存率。分子分型可以进一步筛选出低复发风险患者，年龄也仍然是重要的影响因素，在既往CALGB9343研究的基础上，DANA-FARBER中心即将开启的临床研究则是基于ProsignaR复发风险模型预测，纳入50-75岁、T1N0、Luminal A患者，希望探索将年龄和分子分型整合起来筛选低复发风险患者的可行性。

　　大分割放疗将传统6周的治疗周期降低到3～4周，其合理性在于让放射治疗更便捷，费用更经济。三维技术普及使得现代放射治疗的靶区均匀性提高，生物等效剂量更合理。ONTARIO研究和START B研究都验证了大分割放疗获得的理想结果，其中STARTB的10年结果证实大分割不仅可以降低放射治疗不良反应，还可以减少局部复发，另人惊喜的是，还可以改善总生存。尽管含有区域淋巴结照射的情况下大分割放疗的合理性还未得到有效证实，但是基于目前的研究结果，大分割放疗已经得到了众多“指南”和“共识”的认可，也越来越广泛地在临床上被推广和普及。

　　区域淋巴结放疗适应证的关注重点在于如何综合考虑Z-11和MA20的结果，平衡区域淋巴结放疗的获益与不良反应。虽然两个研究的目的不同，前者在于验证低负荷腋窝前哨淋巴结阳性患者能否在全乳放疗的前提下安全地避免腋窝淋巴结清扫，后者在于探讨对pN1和高危N0患者给予区域淋巴结放疗能否提高总生存，但是两个研究入组标准有很多相似之处，都包括了约85%腋窝淋巴结转移数目1～3枚的患者。虽然EORTC22922/10925和MA20研究结果都证实了区域淋巴结放疗在中等复发风险的患者中通过区域淋巴结放疗可以显著改善无病生存率，但是考虑到区域淋巴结放疗带来包括放射性肺炎和上肢淋巴水肿的损伤显著增加，对于低负荷前哨阳性的患者，Harris教授推荐采用MDANDERSON列线图来评估非前哨淋巴结阳性的概率：如果不超过25%～30%，推荐采用高位切线野；如果高于此概率，则在综合了患者年龄及合并症的前提下考虑采用腋窝放疗。

　　总结：保乳术后的放射治疗应达到降低1/2任何复发事件概率和降低1/6死亡风险的目标；保乳术后的放射治疗，在分子分型和传统预后因素整合的基础上，一定是可以筛选到能够安全避免放疗的患者；大分割放疗的证据越来越充分，可以被广泛推荐；低负荷前哨淋巴结阳性患者，如果患者同时符合Z-11入组标准，可以不推荐淋巴引流区的放疗。