傅佩芬教授在大会现场

　　近年来，欧美国家乳腺癌外科治疗的模式有所改变，表现为保乳手术的比例略有降低，全乳切除的比例则呈上升趋势。其主要原因是对侧乳腺预防性切除手术以及乳房重建手术的增加。在本届圣安东尼奥国际乳腺癌会议12月10日上午的报告中，有三项关于乳腺癌外科术式比较的研究引起参会者的关注。这些研究虽为回顾性分析，但其特点是整合了大数据的优势，对几种乳腺外科手术方式的生存获益、并发症和经济负担等多方面进行了比较，以期为外科手术的选择提供客观依据。

　　Van Maaren博士的报告分析了来自荷兰癌症登记库的数据，研究对象为2000~2004年间接受保乳手术或者全乳切除术的pT1-2N0-1患者，共37,207例，其中保乳手术21,734例（58.4%）。研究主要分析了接受不同术式的全体人群的10年总生存（OS）差异以及2003年接受手术患者的无远处转移生存（DMFS）差异。结果显示：①中位随访11.2年时，接受保乳治疗患者的死亡风险下降18%（P<0.001）；②根据肿瘤大小和淋巴结状况对研究对象进行分层，结果显示,任意亚组分析结果均支持接受保乳治疗患者的10年OS获益；③对于分期为T1M0的患者，接受保乳治疗可提高10年DMFS（P＝0.014）。

　　De Los Santos博士报告了美国NCI指定的9家综合性肿瘤中心共同参与的TBCRC017研究的4.2年Ⅱ期分析结果。该研究的对象为2002~2014年接受术前新辅助治疗后接受手术的1,077例患者，主要研究终点为局部治疗（手术、放疗）与生存之间的关系。结果显示：①接受新辅助治疗后，大约三分之一的患者接受了保乳手术；②接受保乳手术的患者具有肿瘤分期相对较早、完全缓解率较高、与肿瘤亚型无关等特点；③接受保乳手术加放疗的患者有DFS的改善（P＝0.03）；④局部治疗方式并不是独立的预后预测因子。

　　来自MD安德森癌症中心的Benjamin D Smith博士的报告比较了2000~2011年采取不同乳腺手术方式的T1-2N0-1患者的并发症以及2年综合经济负担。该报告的数据分为两部分，一部分是来自MarketScan系统中44,344例小于65岁的具有商业保险的患者，另一部分则是来自SEER系统中60,867例大于或等于66岁并享受政府医保的患者。结果显示：相比保乳手术加全乳放射治疗，全乳切除加乳房重建的并发症率增加1倍，并因此产生额外经济负担。

　　点评：随着人们对乳腺癌研究和治疗实践的进一步深入，手术方式在不断演变。保乳手术已占据主导地位。以往的随机研究提示保乳治疗和全乳切除术的乳腺癌死亡率并没有差异。但数个大宗的观察性研究却相对一致地显示保乳治疗对总体生存的改善。同时，保乳治疗满足了患者的美观需求，改善了患者的生存质量，因此越来越多的证据支持保乳治疗的合理性。

　　以上3项报告尽管是回顾性的，可能存在选择偏差，同时结果也受到各种综合治疗手段不断演进的影响。但大数据仍然可以给我们带来很多具有说服力的启示：对于T1-2N0-1或者接受新辅助治疗的乳腺癌患者来说，保乳手术是安全可行的，并且在经济学上有较大优势，同时具有改善生存的可能性。

　　在乳房重建技术相对成熟的今天，选择乳房切除、甚至对侧乳房切除再进行乳房重建的患者有增多的趋势。但目前为止我们并不能得出对侧乳房预防性切除改善远期生存的结论。更何况，双乳切除意味更多的医疗投入，更大的患者损伤，更高的技术要求。就像昨天NSABP主席Wolmark教授在大会上指出的那样，对造成侧乳房预防性切除增多的因素有很多：媒体的渲染、患者的恐惧、医生的误导和基因检测的便利等等。但是其合理性还需要被进一步证实和探讨，适应人群也应该有严格的限定。因此，面对保乳手术，我们应该更具信心，而对待预防性乳房切除，我们应该保持审慎的态度。

　　本文为“壹生”平台首发原创文章，欢迎转发，未经许可，请勿转载~