肿瘤姑息治疗热点荟萃

李晓梅 教授

        终末期患者的姑息治疗策略

        减轻痛苦、 改善生存质量是姑息治疗的主旨， 更是终末期患者治疗的主要内容。肿瘤学科发展日新月异， 新治疗手段和分子靶向药物层出不穷， 临床治疗应强调在减轻痛苦的基础上采用恰当的抗肿瘤治疗延长晚期患者的生存期，帮助患者安详辞世。

        华中科技大学同济医学院附属同济医院于世英教授在报告中重点阐述了终末期患者的整体姑息治疗策略， 减轻躯体痛苦、 缓解焦虑抑郁、 给予精神抚慰是终末期疾病姑息治疗的主要任务。如何进行恰当的医患沟通、 帮助患者及亲属理性面对死亡结局、 终止对患者无益甚至有害的抗肿瘤治疗、 拒绝无效且有创的 “抢救” 或 “心肺复苏” 等是终末期治疗中要解决的棘手问题。归纳起来， 终末期姑息治疗计划的重点内容包括： ①减轻症状负荷; ②全面的支持治疗; ③停止抗肿瘤治疗的医疗决策; ④放弃抢救复苏预嘱; ⑤允许自然死亡; ⑥临终姑息性镇静治疗等。于教授强调， 现阶段我国尚不具备为终末期患者普遍提供全面姑息治疗的物质基础和专科团队， 建议肿瘤专科医师加强自身姑息治疗能力的培养， 要有能力适时做出停止抗肿瘤治疗的决策， 同时能给予患者积极的对症支持治疗。

        于教授呼吁， 姑息治疗应以患者为本， 充分尊敬患者本人的意愿， 政府应让自然死亡进一步合法化， 帮助患者安详地自然辞世。正如康德的名言：“真正的自由， 不是随心所欲， 而是自我主宰”， 让患者有选择放弃无效抢救的权力。

        姑息医学临床研究进展

        姑息医学在发达国家历经 30~40 年的发展， 其内涵和外延都不断丰富： ①姑息治疗的对象已从肿瘤终末期患者拓展至所有需要对症支持治疗的慢性疾病患者， 且强调全程治疗， 早期干预; ②姑息治疗的内容也从减轻躯体痛苦为主的模式不断完善为躯体、 心理和精神兼顾的全人照顾。

        解放军总医院李小梅教授在报告中指出， 姑息医学临床研究正是这些观念转变的具体实践。早期姑息医学干预成为近年的研究热点， 包括不同医疗体制下的治疗模式探索、 不同实体肿瘤患者生活质量和生存获益的研究等。此外，姑息医学研究进展更多地体现在对不同疾病的有针对性的姑息干预上， 其中以乳腺癌、 前列腺癌和肺癌研究最深入， 甚至已涉及这些疾病生存者的全面研究，看似影响生活质量的 “微不足道” 的因素都有学者关注， 也进行了系统评价和干预。

        与国外日益丰富的研究相比， 我国的姑息医学研究仍处于起步阶段。我国在 Clinical Trial 临床试验平台注册的姑息医学研究只有 9 项， 且其中 8 项为姑息性抗肿瘤治疗研究， 主要研究目标为生存期， 并非生存质量， 这与国外开展的姑息医学研究存在本质区别。学科建设和团队工作是我国姑息医学发展需要解决的迫切问题， 也是缩小我国与发达国家间研究差距的根本途径。

        美国的临终关怀机构(hospice)在政府主导下 得 到 不 断 地 发 展 和 完 善 。2009 年 ， 美 国 的hospice 为 5000 家， 2014 年已升至 5800 家。从硬件设施、 服务内容、 人才结构、 质量控制等多方面来看， 终末期患者的姑息治疗工作在美国已进入良性发展阶段。与之相比， 我国终末期患者的专门照护机构还是凤毛麟角， 这与我国庞大的人口基数形成鲜明对比， 终末期姑息医学照护在我国“任重道远”。

        肿瘤相关恶液质的诊断

        浙江大学医学院附属邵逸夫医院游朗琨教授介绍了肿瘤相关恶液质的诊断标准及分期。诊断标准为： 6 个月内体重下降>5%; 或体重下降>2%及体质指数(BMI)<18.5; 或四肢骨骼肌指 数 与 少 肌 症 相 符(男 性 <7.26 kg/m2， 女 性 <5.45 kg/m2)并出现体重下降>2%。肿瘤相关性恶液质分为 3 期， 即恶液质前期、 恶液质期、 难治期。鉴于恶液质前期和恶液质期可通过积极营养支持逆转， 故提倡筛查、 评估和早期干预。目前尚无任何证据证实营养支持治疗会导致恶性肿瘤的病情进展; 及时的营养治疗能有效防止/治疗恶性营养不良的体重下降及骨骼肌消耗; 合理的营养支持能改善抗肿瘤治疗疗效、 延长生存期。许多免疫营养治疗研究正在进行中， 研究结果有望为肿瘤相关性恶液质的治疗提供新方向。