标准流程指引下的肿瘤营养治疗

丛明华 教授

       肿瘤营养疗法(CNT)的概念及营养干预的内容

        临床营养治疗需要流程指引， 以规避治疗不足， 或治疗过度的问题。中国营养学会编著的《营养科学词典》中明确提出了医学营养治疗的概念——临床条件下对特定疾病采取的营养治疗措施，包括对患者进行个体化营养评估(营养风险筛查及营养评定)、 诊断以及营养治疗方案的制定、 实施及监测， 这个定义明确阐明了临床营养治疗的流程。2010 年美国肠外肠内营养学会推荐了临床营养标准诊治流程， 包括营养筛查、 评估、 制定营养支持计划、 实施计划、 患者监测、计划修改、 治疗终止。

        对于肿瘤营养治疗同样也遵循这一流程原则， 石汉平于 2014 年推出肿瘤营养疗法(CNT)的概念， 是计划、 实施、 评价营养干预， 以治疗肿瘤及其并发症或身体状况， 从而改善肿瘤患者预后的过程， 包括营养诊断(筛查/评估)、 营养干预、 疗效评价(包括随访)三个阶段。其中营养干预的内容包括营养教育和人工营养(肠内营养、 肠外营养)。

        营养诊断过程

        营养诊断过程包括营养风险筛查和营养评估。有研究证实营养支持并不是对所有患者有益， 术前无营养不良的手术患者在接受胃肠外营养后,其临床结局并无改善， 而且其发生感染并发症的可能性更大。在有严重营养不良的患者中， 接受胃肠外营养后非感染性并发症比对照组有明显减少， 却并无感染性并发症的增加。该研究明确地将营养支持适应证与营养评价联系起来。另一项荟萃分析也证实， 有营养风险的患者接受营养支持有效(能够改善临床结局， 如减少并发症及缩短住院时间等)， 而给予没有营养风险的患者营养支持无效。

        营养风险是指现存或潜在的营养和代谢状况导致的疾病或术后出现相关临床结局的机会， 是与营养因素有关的出现不良临床结局(如并发症)的风险， 而非出现营养不足的风险。营养风险患者包括营养不足和目前虽无营养不足、 但因手术、 感染等因素也将面临营养问题而影响临床结局的患者， 故营养风险的范围比营养不足宽， 其发生率也高于营养不足。营养风险筛查的目的是确认营养不良或者是存在营养不良风险的患者， 使营养干预治疗能够给予最有可能受益的患者。虽然在诊断时约有一半的肿瘤患者出现体重下降， 也被经常用作肿瘤患者的预后指标， 但其往往是营养不良比较晚的指标， 而且不能用来预测那些具有营养不良风险的患者。

        目前临床上常用的营养筛查工具是营 养 风 险 筛 查 2002(Nutritional RiskScreening 2002， NRS2002)——由欧洲代谢与营养学会(ESPEN)推荐， 适用于对住院患者的营养筛查。我国已有验证研究， 因此， 中国代谢与营养学会(CSPEN)推荐住院患者应用 NRS2002 进行营养风险筛查。

        营养筛查与营养评估相互不能替代， 各有其在临床营养路径中相应的作用。患者经过营养风险筛查后， 并不能据此制定医学营养治疗方案， 需要进一步评估患者详细的疾病史、 代谢及营养状况。评估方法也包括量表评估法及全面的综合评估。量表法最常用的是患者主观全面评估法(patient-generated subjective global as⁃sessment， PG-SGA)。PG-SGA 已被成功用于多种疾病的营养状态评价， 包括恶性肿瘤。病史部分可以由患者自行完成， 查体由专业人员完成。其与一系列客观参数相关， 包括人体构成、生化指标、 免疫指标以及与感染的发生、 抗生素的使用、 住院时间、 生活质量相关， 并有很高程度的可复性。美国营养学会推荐 PG-SGA 应用于肿瘤患者的营养评估; 并且已被多项研究证实 对 癌 症 患 者 营 养 评 估 有 效 。 Segura 等 采 用Scored PG-SGA 对 781 例恶性肿瘤患者进行营养状 况 评 估 ，其 中 肺 癌 占 22.9% ，结 直 肠 癌 占13.2%， 乳腺癌占 13%。结果显示， 52.2%的恶性肿 瘤 患 者 存 在 营 养 不 良 ，只 有 3% 的 患 者PG-SGA 评分为 0~1(不需要营养治疗和建议)，97%的患者需要某种形式的营养治疗或建议， 其中评分超过 9 分(需要营养治疗以及缓解症状的治疗)的患者比例高达 59.5%。

        中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员 会 推 荐 PG-SGA 作 为 肿 瘤 患 者 营 养 评 估 工具。如果患者经过评估后存在营养不良， 建议给予综合评价， 包括病史采集、 体格检查、 实验室检查、 器械检查等。

        营养风险及营养不足对患者临床结局及住院结局会产生不良影响。在治疗前存在营养不足的患者治疗反应性差， 治疗相关副作用发生率升高， 活动力下降， 生活质量下降， 生存期缩短。那么肿瘤患者应常规进行营养筛查与评估， 从而较为确切评估患者的营养状况， 从而给予个体化的营养治疗， 改善临床结局。患者经过风险筛查及评估后， 决定需要营养干预， 应该根据评估结果决定营养治疗方式及营养素的选择。营养治疗方式包括营养教育、 肠内营养(口服营养补充、 管饲营养)、 肠外营养(补充性肠外营养、 全肠外营养)。

        营养不良五阶梯疗法

        石 汉 平 等 推 出 的 营 养 不 良 五 阶 梯 疗 法 包括： 饮食+营养教育、 饮食+口服营养补充、 全肠内营养支持、 部分肠内营养+部分肠外营养支持、 全肠外营养支持。当下一阶梯不能满足目标需要量的 60%超过 3~5 天时， 选择上一阶梯营养治疗方式。如果患者能够进流食， 但由于疾病本身或治疗原因所致的摄入量不能满足目标需要量， 可以给予营养教育联合口服营养素补充。研究证明抗肿瘤治疗期营养教育可以改善患者预后， 包括提高摄入量， 减少治疗相关副作用， 提高生活质量。荟萃分析表明口服营养素补充可以改善住院患者的营养素摄入量， 增加体重， 降低并发症发生风险， 降低死亡率， 缩短住院时间， 降低住院费用。如果患者在经营养教育联合口服营养素补充后仍不能满足目标需要量， 需要进一步评价消化道功能障碍的原因，比如严重的抗肿瘤治疗相关的消化道黏膜炎，或者仅是由于上消化道梗阻而导致的摄入不足。那么前者需要尝试改善消化道功能的治疗， 联合口服营养补充， 仍不能达到目标摄入量时， 给予补充性肠外营养; 对后者建议尽早置入胃或空肠营养管行管饲营养， 可行胃镜引导下经鼻胃、 空肠营养管置入， 或经皮胃、 空肠营养管置入。有研究表明管饲营养较口服营养素补充能够提供更高的营养素摄入量， 改善由于消化道梗阻所导致的摄入量降低， 从而改善患者预后。如果患者不同意实施置管， 建议补充性肠外营养或全肠外营养支持。

        确定了营养治疗方式， 需要进一步确定营养素的选择。需要确定的参数包括能量、 液体量、 蛋白质(氨基酸)、 脂肪、 碳水化合物、 维生素、 矿物质。ESPEN 推荐能量的供给： 对于能够下床活动的患者， 按 25~35 kcal/(kg·d)(非肥胖患者实际体重)估算能量， 对于卧床患者， 按 20~25 kcal/(kg·d)(非肥胖患者实际体重)估算能量。液体量按 30~40 ml kcal/(kg·d)(非肥胖患者实际体重)来估算。蛋白质按 1~1.2 g/(kg·d)(非肥胖患者实际体重)供给， 对于已经存在营养不足及恶液质患者按 1.2~2 g/(kg·d)(非肥胖患者实际体重)供给。推荐提高脂肪的供给量，与碳水化合物的供能比可达 1:1。维生素及矿物质的供给量按正常人的每日推荐摄入量供给， 对于能够正常进食的患者， 不推荐额外补充。

        注意事项

        营养治疗方案实施后， 要密切监测治疗效果， 并实时调整， 以达到良好的治疗效果。中国肿瘤营养指南推荐， 不同参数对治疗发生反应的时间不一致， 因此， 不同参数复查的间隔时间也各不相同。根据时间长短分为 3 类： ①快速反应参数， 如体重、 实验室检查、 摄食量、 代谢率等， 每周检测 1~2 次; ②中速反应参数， 如人体学测量、人体成分分析、 影像学检查、 肿瘤病灶体积、 器官代谢活性、 生活质量、 体能及心理变化， 每4~12周复查 1 次; ③慢速反应参数， 如生存时间， 每年评估 1 次。考虑到营养干预的临床效果出现较慢，建议以 4 周为 1 个疗程。所有严重营养不良患者出院后均应该定期(至少每 3 个月 1 次)到医院营养门诊或接受电话营养随访。

        恶性肿瘤患者在所有住院患者中营养不良的发生率最高， 其发生情况取决于肿瘤类型、 分期和治疗手段。国内于康等研究表明， 恶性肿瘤住院患者营养不足发生率为 26.35%， 营养风险发生率为 45.56%。Pan 等研究表明， 初次评估的营养不足发生率为 19.7%， 经过住院治疗后再次评估， 营养不足发生率升高至 26.8%， 初次筛查营养风险发生率 24.6%， 再次筛查发生率为40.2%。而标准的肿瘤营养治疗理念尚未被广大临床医生所接受， 临床营养治疗的过度和不足仍然普遍存在， 因此推荐普及标准流程指引下的肿瘤营养治疗。