肿瘤营养学与快速康复外科

  江志伟 教授      

      肿瘤营养学的概念

        恶性肿瘤患者的营养不良发生率高， 营养不良显著地危害着患者的生存及生活质量， 因此， 针对肿瘤患者进行营养支持的研究及临床应用具有重要的现实意义。肿瘤营养学是应用营养学的方法和理论， 进行肿瘤预防及治疗的一门新学科。营养不良可能降低肿瘤治疗的有效性， 增加化放疗的毒副作用， 降低患者的生活质量， 缩短肿瘤患者的生存时间。肿瘤患者发生营养不良的原因是多方面的， 运用肠内和肠外营养以及免疫代谢调节的方法， 有望为临床肿瘤患者的治疗开创新的途径和方法。目前， 欧美国家也正逐渐加大对肿瘤营养学研究的投入， 以期在肿瘤综合治疗中发挥营养支持和治疗的重要作用。

        肿瘤营养支持治疗的应用指南

        2009 年 美 国 肠 外 肠 内 营 养 学 会(ASPEN)发布了临床肿瘤患者营养支持治疗的新指南， 再次强调了营养支持治疗在肿瘤患者综合治疗中的重要性。指南重点如下。

        1.无证据表明营养支持会促进肿瘤生长。虽然理论上有担心营养支持可能促进肿瘤的生长， 但多年来的临床实践没有证据显示营养支持促进了肿瘤生长。目前也没有明确证据表明预防性地使用营养支持可以延长肿瘤患者的生存时间， 但有证据表明针对营养不良的肿瘤患者积极地开展营养支持， 可以减少并发症， 改善生活质量。

        2.营养良好手术者不需要常规使用营养支持， 无论肠外或肠内营养支持都未显示出比标准口服进食更好的优越性。

        3.对于中度或重度营养不良的手术患者， 术前进行 7~14 天的营养支持是有益的， 但需要评估营养支持与延迟手术之间的利弊。

        4.营养支持不应作为营养良好患者进行化疗时常规的辅助手段。

        5.营养支持不应作为营养良好的头颈部、 腹部或盆腔放疗患者常规辅助手段。

        6.对营养不良与长期不能进食或营养吸收不够的患者， 在进行积极的抗癌治疗时适宜给予营养支持。

        7.在 姑 息 支 持 终 末 期 的 肿 瘤 患 者中， 通常很少使用营养支持。只有少数患者可能获益， 如： 预期生存超过 40~60天; 卡氏(KPS)评分大于 50 分; 没有严重器官功能障碍。但需要与家属及患者进行充分沟通与配合。

        肿瘤患者营养不良的筛选与评估

        以上的建议说明， 营养支持在肿瘤患者的手术、 化疗、 放疗等治疗过程中并不需要常规使用， 但指南非常强调了在进行积极的抗肿瘤治疗的患者中， 如果存在营养不良或有营养不良的风险时， 进行营养支持是必需的和正确的。其实， 在肿瘤患者中营养不良的发生率是相当高， 约 40%~80%。在临床实践中，一个很重要的问题是如何早期发现营养不良，这就需要我们重视营养不良的筛选与评估。目前在临床上经常针对肿瘤患者进行营养不良筛选的量表包括 PG-SGA、 SGA、 NRI 等。

        其中， PG-SGA 专门为肿瘤患者所设计， 此表优点是使用简便， 患者只需要针对 4 项问题进行回答， 再由医生对患者另外 2 项问题进行评估检查， 在门诊或病房内数分钟就可以完成， 不需要抽血等有创检查。其中由患者作答的 4 项问题包括： 体重的变化、 饮食情况、 体能活动能力及有无影响患者进食的一些不良症状， 如疼痛、便秘、 腹泻、 恶心、 呕吐、 焦虑、 紧张等。由医生判定的 2 项包括有无高分解及高代谢状态， 以及体检有无肌肉和脂肪的大量消耗状态。量表同时可以对每一项进行计分， 这样就可以动态及量化进行统计及评估。Scored PG-SGA 是一个比较适合肿瘤患者进行营养不良筛选的量表，值得在临床上推广与应用。

        针对临床患者营养不良的判定与评估， 临床医生的经验是非常重要的， 通过询问病史、 体重变化情况、 体力状态、 活动能力、 进食情况、 不良 症 状 等 ， 有 助 于 判 断 患 者 是 否 存 在 营 养 不良。其中体重的下降一定要引起临床医生的重视， 因为肌肉或脂肪的消耗均是以器官功能的下降为代价， 不能置之不理或视为理所当然， 而应该积极地寻找原因、 针对不同的情况积极地开展肠内或肠外营养支持。

        肿瘤营养支持的制剂及使用原则

        肿瘤患者营养支持的原则或配方， 目前主要遵循的仍是一般患者或危重患者的营养支持的普遍原则， 即胃肠有功能首选肠内营养， 胃肠道功能不全或障碍时使用肠外营养。更推荐肠内与肠外营养联合使用， 以获得肠内营养维护肠黏膜屏障与免疫调控功能， 肠外营养来提供能量与营养底物的需要。有证据显示， 使用 N-3 脂肪酸、 核苷酸等免疫增强型肠内营养， 可能对大手术患者或体重下降的肿瘤患者有益。

        临床上常被忽视的一种情况是， 营养支持的原则强调如果口服进食量少于正常需要量60%达到或预期达到 5~7 天以上时， 就应该尽早启用肠内或肠外营养支持。因此， 这就要求临床上医护人员不但要关心患者吃了没有， 而且还要评估吃了多少， 质量如何。如果患者进食的量和质不能达到标准， 就是临床需要进行营养干预的人群， 其实这样的患者在肿瘤内、 外科普遍被忽略了。

        目 前 不 认 为 通 过 饮 食 疗 法 能 够 达 到 抗 肿瘤、 杀灭肿瘤的疗效， 因此， 有关通过特殊的饮食疗法进行抗肿瘤治疗的提法是没有太多证据的。而通过鼓励正常的自然进食、 口服辅助营养、 人工肠内或肠外营养， 根据不同的疾病状态， 可以帮助改善营养状态， 提高免疫功能， 纠正器官功能不全， 营养支持可以成为肿瘤综合治疗中一个重要的组成部分。营养的补充不但能够增加体重， 而且可以改善免疫功能， 具有抗氧化应激等多种作用， 免疫营养学或营养药理学已将营养支持提升到了营养治疗的新水平。

        围手术期营养支持的新理念

        以往针对肿瘤手术患者如何进行营养支持一直存在着许多困惑或争议的地方， 近年来， 加速康复外科(FTS)概念的提出， 有助于我们针对围手术期的营养支持和管理有了新的理解。

        FTS 是通过优化围手术期的处理措施， 减少创伤应激代谢， 减少并发症， 达到患者的快速康复， 缩短住院时间。

        其中有关营养管理的进展包括： 术前不常规进行肠道准备、 术前缩短禁食时间、 术前口服碳水化合物进行代谢准备、 术后早期恢复口服饮食、 术后早期下床活动， 以及使用硬膜外麻醉及术后止痛， 不常规使用鼻胃管、 腹腔引流管， 尽早去除导尿管等诸多优化措施。

        术前不常规进行肠道准备， 术前 2 小时可以自由饮水， 术前 6 小时可以自由进食， 可以减少液体和营养素的丢失。口服碳水化合物进行代谢准备可以减少术后高血糖的发生率， 缓解胰岛素抵抗及高分解代谢。术后 4 小时， 患者清醒以后就可以恢复口服清流质， 而不需要等到通气或通便才开始恢复口服饮食。使用硬膜外止痛， 减少了各种导管的使用， 早期下床活动可以促进合成代谢。术前已有营养不良的患者， 术前应考虑营养状况的纠正， 以减少术后的相关并发症。

        FTS 已在许多外科领域获得了成功， 我们的研究也显示在胃肠癌患者开展 FTS 是安全有效的 ， 大 多 患 者 术 后 4~6 天 就 可 以 康 复 出 院 了 。FTS 所倡导和追求的无痛、 无应激的理念， 将适用于所有的外科手术患者， 更加全面地强调了微创的理念。相信， 如同腹腔镜外科一样， FTS也将逐渐为临床所接受和推广。