非小细胞肺癌 （NSCLC） 外科治疗

        近年来， 随着相关领域研究的进步，也带来了外科领域的巨大进步， 这次会议除了讨论外科领域的进展之外， 更关注目前外科治疗所面临的挑战——来自于自身， 也来自其他领域。

王长利 教授

        早期肺癌手术方式

        肺癌的高发病率与高死亡率使其备受关注。复旦大学附属中山医院王群教授介绍了肺癌外科治疗中的一些热点问题。随着 CT 检查的普及， 越来越多的肺部小结节被发现， 早期肺癌的比例有所提高， 这是肺癌患者生存改善的一大重要途径。不仅国外， 中山医院的资料也显示早期肺癌逐渐增多。提高对高危人群的筛查能够更多地发现早期肺癌， 以利于提高肺癌治愈率， 从根本上改善肺癌目前生存不佳的现实。而更多早期肺部小结节的发现也为肺癌的治疗发展提供了条件。随着早期肺癌比例增加， 这部分患者是否也需要进行肺叶切除与系统性淋巴结清扫呢?现有资料显示， 亚肺叶切除中， 解剖性肺段切除优于楔形切除， 也有研究显示肺段切除与肺叶切除无显著性差异， 但这里所说的肺段切除是有一定条件的。在亚肺叶切除中，部分手术属于由于患者身体原因行 “妥协性” 的亚肺叶切除， 也就是因为无法耐受肺叶切除， 这部分患者预后总体而言可能与肺叶切除相当。而 “意向性” 肺叶切除则代表了手术更 “微创” 的发展方向， 用较小的创伤获得相同或更好的效果。这种切除一定是有限定条件的， 如肿瘤较小(<2 cm)、 相对恶性程度较低的组织病理学类型、 单纯或部分实性磨玻璃病变， 且对肿瘤所在位置有要求， 要保证足够的切缘距离， 以及术中应对淋巴结情况进行评估。只有满足一定条件限定下的亚肺叶切除才有可能取得更好的疗效。

        另外一个研究热点领域是关于淋巴结清扫， 系统性淋巴结清扫与淋巴结采样之争由来已久。对于早期肺癌而言是否也需要行系统性淋巴结清扫呢?通过对淋巴结转移规律的认识和小病灶肺癌淋巴结转移途径和转移比例的认识， 我们意识到对于一些早期肺癌或可试行“选择性” 淋巴结清扫， 从而使淋巴结清扫实现微创化、 精细化和合理化， 在减少不必要损伤的同时进行完全性切除。这种选择性切除与目前所倡导的系统性淋巴结清扫并不矛盾， 这是针对某些病例的 “选择”， 而且是在保证完全性切除的前提下的 “选择”。淋巴结清扫不但与病变所在肺叶位置有关， 也要与肿瘤类型及影像学表现结合起来， 保证合理切除肿瘤条件下的微创才有意义。

        微创手术

        除了淋巴结清扫的微创， 微创手术方式的选择也是近些年的热点。从传统的开胸走向胸腔镜手术已变成不争的事实， 胸腔镜下的肺癌切除已是早期肺癌优选术式， 在淋巴结清扫等方面与开胸手术无明显差异， 同时也减少了患者的创伤。此外又有了手术切口的微创化， 如单孔胸腔镜、 单操作孔及单肋间的手术。这些术式的提出丰富了原有的胸腔镜手术， 使手术具体方式有了更多选择， 有的方式在减轻术后疼痛等方面优于传统胸腔镜手术。这些术式对于熟练的外科医生而言似乎并无太大差异， 主要是技术及个人经验的差异， 这些术式可能会长期并存， 适应证彼此之间也互相重叠。

        手术达标指标

        王长利教授报告的题目是 “非小细胞肺癌外科治疗挑战及术后辅助治疗热点”， 首先的一大挑战就是目前肺癌的高发病率及死亡率， 居各肿瘤之首， 这不仅是外科也是其他学科所共同面对的机遇与挑战。肺癌外科治疗的一个重要问题是淋巴结清扫是否彻底， 什么样的清扫才能够保证彻底切除病变的同时， 提供准确的病理分期?结合天津市肿瘤医院的资料， 王长利教授提出， 淋巴结应清扫应达到肺内 3 组淋巴结、 纵隔 3 组淋巴结的要求， 因为这部分患者生存相对于其他患者生存最好。看似普通而又简单的问题， 对外科医生手术达标与否提出了挑战， 手术好与不好有客观评价的指标， 淋巴结清扫是否足够就能够对手术作出一定的评价， 这就是手术是否达标的重要一条。手术只有达标， 才能够去谈准确的分期， 才能够正确指导术后的治疗。

        立体定向放疗

        在早期肺癌治疗方式选择上立体定向放疗对传统的手术治疗提出了挑战， 结合天津市肿瘤医院射波刀治疗早期肺癌的资料， 对于无法手术的早期肺癌患者， 立体定向放疗提供了较好的选择， 使患者获得了相对较长的缓解。而严格意义上的随机对照研究目前尚不成熟。今年《柳叶刀·肿瘤学》(Lancet Oncol)发表的立体定向放疗与外科治疗的研究也引起热议， 正如文中所述， 立体定向放疗可作为Ⅰ期 NSCLC 患者的治疗方案的选择之一， 但研究样本量过小，其结果有待进一步验证。尽管如此， 外科领域也会意识到新兴学科的力量， 而进一步提高外科治疗效果则是面对这一问题的最佳解决途径。放疗的优势之一是创伤小， 而微创治疗的理念也是尽可能减少手术创伤， 选择性地应用微创方式也有利于巩固外科的地位。

        辅助化疗

        除了手术达标之外， 术后辅助治疗也是外科治疗过程中重要的一环， 但术后辅助化疗获益患者筛选一直是这一领域的 “瓶颈”。随着2013 年《新英格兰医学杂志》(N Engl J Med)关于 ERCC1 研究结果的发表， 化疗标志物的研究就预示遇到了挑战。尽管这一领域开展的研究很多， 但目前尚未找到能很好预测术后辅助化疗获益人群的标志物。目前有基于标志物筛选辅助化疗人群的研究， 期待能够带来更好的消息。解决术后辅助化疗获益率低的另一途径是采用新的化疗药物， 如日本学者采用替吉奥行辅助化疗， 据报告能降低不良反应发生率。除了辅助化疗之外， 基于基因分型的辅助靶向治疗的研究也值得期待。会上介绍了本中心厄洛替尼术后辅助治疗研究的近况。此外， 辅助治疗中的免疫疗法也有较好结果的报告。希望这些领域的进展能够给辅助治疗领域提供更多的选择， 在手术基础上进一步提高患者生存率， 减少复发及转移风险。另外， 根据患者复发、 转移风险高低而提供个体化的治疗也是提高术后患者生存率的有效方法， 关于这一领域目前研究报告较多， 提出了许多有益的预测因素与预测模型， 期待能够在更多病例中得到验证， 提供切实可行的解决方案， 真正应用到临床实践中来。

        肺癌脑转移

        肺癌脑转移(尤其是孤立性脑转移)的治疗与外科治疗及放疗休戚相关， 相对特殊类型的患者更有可能从局部治疗中获益。就这一问题浙江省肿瘤医院毛伟敏教授和本院袁智勇教授分别从各自的领域谈了该疾病的治疗策略。

        展望

        外科治疗在肺癌尤其是 NSCLC 的治疗中有着重要意义， 直到如今依然扮演着重要角色， 给肺癌患者带来希望。外科治疗也在近些年取得了进展， 肺叶切除+淋巴结清扫的标准术式是目前的标准术式， 对于一些早期病变， 尤其是恶性程度较低的病变可探索性地采用亚肺叶切除，有条件中心可开展相关研究以提供更多证据支持。淋巴结清扫方面应推广系统性淋巴结清扫， 满足肺内 3 组淋巴结和纵隔 3 组淋巴结标准的手术才能够称得上是淋巴结清扫， 才能够使手术给患者带来最大的获益。在术后辅助治疗中， 筛选能够获益患者一直是一个难题。希望新的辅助治疗药物的应用能给患者带来更多生存获益， 至少能给一部分患者生存上的获益。

        外科领域的进展总不如新药诞生那么令人耳目一新， 那么受人瞩目， 但的确也是一直在进步， 今天的肺癌手术与若干年前的手术绝不会完全相同。面对各学科的进步， 外科工作者也应融入进步之中， 为我所用， 利用筛查契机， 利用微创手段， 保证手术质量前提下减少手术损伤与风险。合理使用术后辅助治疗 “利器”， 进一步提高手术患者生存。

        正如王长利教授在总结中所提出的那样，肺癌应提倡筛查、 早诊、 早治(手术)， 这是目前治愈肺癌的主要策略; 推荐完全性切除的手术标准—肺叶切除+系统性淋巴结清扫; 个体化术后辅助治疗期待有新的途径; 术后风险预测是未来外科领域重要研究方向。